Antwort Kostenübernahme: ClaimResponse


Inhalt

Dieses Profil beschreibt die Antwort auf den Antrag zur Kostenuebernahme (MII_PR_Antrag_Kostenuebernahme). Sie basieren auf dem Financial-Ressource ClaimResponse. CAVE: Der Lifecycle-Status einer Financial-Ressource entspricht nicht den bekannten Workflows. Die Financial-Ressourcen unterhalten ein eigenes ValueSet mit eigenen Semantischen Bedeutungen (siehe https://hl7.org/fhir/R4/valueset-fm-status.html). Eine ClaimResponse sollte daher im Normalfall immer active sein, solange sie nicht zurückgezogen wurde.


Beziehungen zu anderen Ressourcen

  • Der vorausgegangene Antrag zur Kostenuebernahme wird über das Element ClaimResponse.request referenziert. Dort sind auch die Referenzen zur beantragten Diagnostik / Therapie als ServiceRequest / MedicationRequest / RequestGroup.
  • D

Alternative Profilierungen / Ballot-Unterstützung

  1. Sowohl Entscheidung als auch Ablehungsgrund ist hier als extension hinterlegt. Hier wäre alternativ der reguläre FHIR-R5-Backport des in R5 dazugekommen ClaimResponse.decision-Elements als Ersatz .
  2. Wie auch schon beim Claim wäre auf Basis der retrospektiven Erschließung die ExplanationOfBenefit-Ressource als Kombination von Claims und ClaimResponses denkbar
NameStatusVersionCanonicalBasis
MII_PR_MTB_Antwort_Kostenuebernahmedraft2024.0.0-ballothttps://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahmehttp://hl7.org/fhir/StructureDefinition/ClaimResponse

Inhalt

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extensionC0..*Extension
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profileS Σ0..*canonical(StructureDefinition)
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AblehnungsgrundC0..1Extension(CodeableConcept)
modifierExtension?! C0..*Extension
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code1..1CodeableConcept

Antwort auf Antrag Kostenübernahme

FeldnameKurzbeschreibung
ClaimResponse.meta
ClaimResponse.meta.profile
ClaimResponse.extension
ClaimResponse.extension:EntscheidungEntscheidung
ClaimResponse.statusStatus der FHIR-Ressource
ClaimResponse.typeKategorie des Antragstellers
ClaimResponse.useArt des Kostenerstattungsantrags (claim, predetermination, preauthorization)
ClaimResponse.patient
ClaimResponse.createdDatum der Zusage / des Widerspruchs
ClaimResponse.insurer
ClaimResponse.requestAntrag
ClaimResponse.outcomeErgebnis der Kostenübernahme
<StructureDefinition xmlns="http://hl7.org/fhir">
<id value="mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme" />
<url value="https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme" />
<version value="2024.0.0-ballot" />
<name value="MII_PR_MTB_Antwort_Kostenuebernahme" />
<title value="MII PR MTB Anwort Kostenuebernahme" />
<status value="draft" />
<publisher value="Medizininformatik Initiative" />
<system value="url" />
<value value="https://www.medizininformatik-initiative.de" />
</telecom>
</contact>
<description value="Antwort auf Antrag Kostenübernahme" />
<fhirVersion value="4.0.1" />
<kind value="resource" />
<abstract value="false" />
<type value="ClaimResponse" />
<baseDefinition value="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/ClaimResponse" />
<derivation value="constraint" />
<element id="ClaimResponse.meta">
<path value="ClaimResponse.meta" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.meta.profile">
<path value="ClaimResponse.meta.profile" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.extension">
<path value="ClaimResponse.extension" />
<type value="value" />
<path value="url" />
</discriminator>
<ordered value="false" />
<rules value="open" />
</slicing>
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.extension:Entscheidung">
<path value="ClaimResponse.extension" />
<sliceName value="Entscheidung" />
<short value="Entscheidung" />
<definition value="Stadium der Antwort auf den Antrag zur Kostenuebernahme" />
<min value="0" />
<max value="1" />
<code value="Extension" />
<profile value="https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung" />
</type>
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.extension:Ablehnungsgrund">
<path value="ClaimResponse.extension" />
<sliceName value="Ablehnungsgrund" />
<short value="Ablehnungsgrund" />
<definition value="Stadium der Antwort auf den Antrag zur Kostenuebernahme" />
<min value="0" />
<max value="1" />
<code value="Extension" />
<profile value="https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund" />
</type>
</element>
<element id="ClaimResponse.status">
<path value="ClaimResponse.status" />
<short value="Status der FHIR-Ressource" />
<definition value="Status der FHIR-Ressource, statisch auf #active gesetzt, da retrospektive Datenerschließung" />
<patternCode value="active" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.type">
<path value="ClaimResponse.type" />
<short value="Kategorie des Antragstellers" />
<definition value="Kategorie des Antragstellers - z.B. stationär, ambulant, Apotheke" />
<mustSupport value="true" />
<strength value="required" />
<valueSet value="https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/ValueSet/mii-vs-mtb-antrag-kostenuebernahme" />
</binding>
</element>
<element id="ClaimResponse.use">
<path value="ClaimResponse.use" />
<short value="Art des Kostenerstattungsantrags (claim, predetermination, preauthorization)" />
<definition value="folgt den Definitionen wie im amerikanischen Gesundsheitswesen gebräuchlich. claim: Erstattungsantrag nach erfolgter Therapie; predetermination: unverbindliche Anfrage, insb. zu Anteilen der Kostenübernahme; preauthorization: Anfrage nach möglicher Erstattung für zukünftige Therapie" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.patient">
<path value="ClaimResponse.patient" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.created">
<path value="ClaimResponse.created" />
<short value="Datum der Zusage / des Widerspruchs" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.insurer">
<path value="ClaimResponse.insurer" />
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.request">
<path value="ClaimResponse.request" />
<short value="Antrag" />
<definition value="Dazugehöriger Antrag zur Kostenübernahme" />
<code value="Reference" />
<targetProfile value="https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antrag-kostenuebernahme" />
</type>
<mustSupport value="true" />
</element>
<element id="ClaimResponse.outcome">
<path value="ClaimResponse.outcome" />
<short value="Ergebnis der Kostenübernahme" />
<definition value="Ergebnis der Kostenübernahme. Für den Fall der Sekundärdatenenutzung ist davon auszugehen, dass die Kostenerstattung bereits erfolgt ist. Daher ist der Status auf #complete gesetzt." />
<patternCode value="complete" />
<mustSupport value="true" />
</element>
</differential>
</StructureDefinition>
{
"resourceType": "StructureDefinition",
"id": "mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme",
"url": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme",
"version": "2024.0.0-ballot",
"name": "MII_PR_MTB_Antwort_Kostenuebernahme",
"title": "MII PR MTB Anwort Kostenuebernahme",
"status": "draft",
"publisher": "Medizininformatik Initiative",
"contact": [
{
"telecom": [
{
"system": "url",
"value": "https://www.medizininformatik-initiative.de"
}
]
}
],
"description": "Antwort auf Antrag Kostenübernahme",
"fhirVersion": "4.0.1",
"kind": "resource",
"abstract": false,
"type": "ClaimResponse",
"baseDefinition": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/ClaimResponse",
"derivation": "constraint",
"element": [
{
"id": "ClaimResponse.meta",
"path": "ClaimResponse.meta",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.meta.profile",
"path": "ClaimResponse.meta.profile",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.extension",
"path": "ClaimResponse.extension",
"slicing": {
{
"type": "value",
"path": "url"
}
],
"ordered": false,
"rules": "open"
},
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.extension:Entscheidung",
"path": "ClaimResponse.extension",
"sliceName": "Entscheidung",
"short": "Entscheidung",
"definition": "Stadium der Antwort auf den Antrag zur Kostenuebernahme",
"min": 0,
"max": "1",
"type": [
{
"code": "Extension",
"profile": [
"https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung"
]
}
],
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.extension:Ablehnungsgrund",
"path": "ClaimResponse.extension",
"sliceName": "Ablehnungsgrund",
"short": "Ablehnungsgrund",
"definition": "Stadium der Antwort auf den Antrag zur Kostenuebernahme",
"min": 0,
"max": "1",
"type": [
{
"code": "Extension",
"profile": [
"https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund"
]
}
]
},
{
"id": "ClaimResponse.status",
"path": "ClaimResponse.status",
"short": "Status der FHIR-Ressource",
"definition": "Status der FHIR-Ressource, statisch auf #active gesetzt, da retrospektive Datenerschließung",
"patternCode": "active",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.type",
"path": "ClaimResponse.type",
"short": "Kategorie des Antragstellers",
"definition": "Kategorie des Antragstellers - z.B. stationär, ambulant, Apotheke",
"mustSupport": true,
"binding": {
"strength": "required",
"valueSet": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/ValueSet/mii-vs-mtb-antrag-kostenuebernahme"
}
},
{
"id": "ClaimResponse.use",
"path": "ClaimResponse.use",
"short": "Art des Kostenerstattungsantrags (claim, predetermination, preauthorization)",
"definition": "folgt den Definitionen wie im amerikanischen Gesundsheitswesen gebräuchlich. claim: Erstattungsantrag nach erfolgter Therapie; predetermination: unverbindliche Anfrage, insb. zu Anteilen der Kostenübernahme; preauthorization: Anfrage nach möglicher Erstattung für zukünftige Therapie",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.patient",
"path": "ClaimResponse.patient",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.created",
"path": "ClaimResponse.created",
"short": "Datum der Zusage / des Widerspruchs",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.insurer",
"path": "ClaimResponse.insurer",
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.request",
"path": "ClaimResponse.request",
"short": "Antrag",
"definition": "Dazugehöriger Antrag zur Kostenübernahme",
"type": [
{
"code": "Reference",
"https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antrag-kostenuebernahme"
]
}
],
"mustSupport": true
},
{
"id": "ClaimResponse.outcome",
"path": "ClaimResponse.outcome",
"short": "Ergebnis der Kostenübernahme",
"definition": "Ergebnis der Kostenübernahme. Für den Fall der Sekundärdatenenutzung ist davon auszugehen, dass die Kostenerstattung bereits erfolgt ist. Daher ist der Status auf #complete gesetzt.",
"patternCode": "complete",
"mustSupport": true
}
]
}
}

Mapping Datensatz zu FHIR

DatensatzErklaerungFHIR
Datum

Datum

ClaimResponse.created
Antrag

Antrag

ClaimResponse.request
Status

Status

ClaimResponse.extension[Entscheidung]
Grund

Grund

ClaimResponse.extension[Ablehnungsgrund]

Suchparameter

Folgende Suchparameter sind für das Modul Onkologie relevant, auch in Kombination:

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?_id=12345

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "_profile" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?_profile=https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  3. Der Suchparameter "use" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?use=claim

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "ClaimResponse.use" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  4. Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?patient=Patient/example

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "ClaimResponse.patient" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  5. Der Suchparameter "created" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?created=eq2022-01-01

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "ClaimResponse.created" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Date Search".

  6. Der Suchparameter "request" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?request=MII_PR_MTB_Antrag_Kostenuebernahme/example

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "ClaimResponse.request" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  7. Der Suchparameter "outcome" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/ClaimResponse?outcome=complete

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "ClaimResponse.outcome" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".


Beispiele

ClaimResponse.id[0]MII-EXA-MTB-Antwort-Kostenuebernahme-Beispiel-1
ClaimResponse.meta[0].profile[0]https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme
ClaimResponse.extension[0].url[0]https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung
ClaimResponse.extension[0].value[0].coding[0].system[0]https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/CodeSystem/mii-cs-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung
ClaimResponse.extension[0].value[0].coding[0].code[0]rejected
ClaimResponse.extension[1].url[0]https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund
ClaimResponse.extension[1].value[0].coding[0].system[0]https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/CodeSystem/mii-cs-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund
ClaimResponse.extension[1].value[0].coding[0].code[0]other-therapy-recommended
ClaimResponse.status[0]active
ClaimResponse.type[0].coding[0].code[0]institutional
ClaimResponse.use[0]claim
ClaimResponse.patient[0].reference[0]Patient/example
ClaimResponse.created[0]2024-07-07
ClaimResponse.insurer[0].reference[0]Organization/InstitutionID
ClaimResponse.request[0].reference[0]Claim/MII-EXA-MTB-Antrag-Kostenuebernahme-Beispiel-1
ClaimResponse.outcome[0]complete
{
"resourceType": "ClaimResponse",
"id": "MII-EXA-MTB-Antwort-Kostenuebernahme-Beispiel-1",
"meta": {
"profile": [
"https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-pr-mtb-antwort-kostenuebernahme"
]
},
{
"coding": [
{
"code": "rejected",
"system": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/CodeSystem/mii-cs-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung"
}
]
},
"url": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-entscheidung"
},
{
"coding": [
{
"code": "other-therapy-recommended",
"system": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/CodeSystem/mii-cs-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund"
}
]
},
"url": "https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ext/modul-mtb/StructureDefinition/mii-ex-mtb-antwort-kostenuebernahme-ablehnungsgrund"
}
],
"status": "active",
"outcome": "complete",
"type": {
"coding": [
{
"code": "institutional"
}
]
},
"use": "claim",
"patient": {
"reference": "Patient/example"
},
"created": "2024-07-07",
"insurer": {
"reference": "Organization/InstitutionID"
},
"request": {
"reference": "Claim/MII-EXA-MTB-Antrag-Kostenuebernahme-Beispiel-1"
}
}