<Questionnaire xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="BoletaR85" />
    <version value="0.1.0" />
    <name value="Boleta-R85" />
    <title value="Formulario para Boleta R85" />
    <status value="draft" />
    <jurisdiction>
        <coding>
            <system value="urn:iso:std:iso:3166" />
            <code value="CR" />
            <display value="Costa Rica" />
        </coding>
    </jurisdiction>
    <purpose value="Formulario para solicitud de diagn&#243;stico R85" />
    <approvalDate value="2024-09-24" />
    <lastReviewDate value="2024-09-24" />
    <item>
        <linkId value="datosGeneralesBoleta" />
        <text value="Datos generales de la Solicitud R85" />
        <type value="group" />
        <required value="true" />
        <item>
            <linkId value="establecimientoEnviaMuestra" />
            <text value="Datos del establecimiento que env&#237;a la(s) muestra(s)" />
            <type value="group" />
            <required value="true" />
            <item>
                <linkId value="nombreEstablecimiento" />
                <text value="Nombre del establecimiento" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="unidadProgramatica" />
                <text value="Unidad Program&#225;tica CCSS" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
        </item>
        <item>
            <linkId value="establecimientoSaludReporte" />
            <text value="Establecimiento de salud al que se reporta resultados" />
            <type value="group" />
            <required value="true" />
            <item>
                <linkId value="hospital" />
                <text value="Hospital" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="areaSalud" />
                <text value="&#193;rea de Salud" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="ebais" />
                <text value="EBAIS" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="privadoOtro" />
                <text value="Establecimiento privado u otro" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="examenSolicitado" />
                <text value="Ex&#225;menes que solicita al INCIENSA" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="responsableSolicitud" />
                <text value="Responsable Solicitud" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="firma" />
                <text value="Firma" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="fechaSolicitud" />
                <text value="Fecha de Solictud" />
                <type value="date" />
                <required value="false" />
            </item>
        </item>
        <item>
            <linkId value="datosPaciente" />
            <text value="Datos del Paciente" />
            <type value="group" />
            <required value="true" />
            <item>
                <linkId value="tipoIdentificacion" />
                <text value="Tipo de Identificacion" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="numeroIdentificacion" />
                <text value="N&#250;mero de Identificaci&#243;n" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="nombre" />
                <text value="Nombre" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="primerApellido" />
                <text value="Primer Apellido" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="segundoApellido" />
                <text value="Segundo Apellido" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="sexo" />
                <text value="Sexo" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/administrative-gender" />
            </item>
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                <text value="Fecha de Nacimiento" />
                <type value="date" />
                <required value="true" />
            </item>
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                <linkId value="nacionalidad" />
                <text value="Nacionalidad" />
                <type value="choice" />
                <required value="false" />
                <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="viajadoUltimoMes" />
                <text value="&#191;Ha viajado en el &#250;ltimo mes?" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="N" />
                        <display value="No" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
                        <display value="S&#237;" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <item>
                    <linkId value="dentroPais" />
                    <text value="Dentro del pa&#237;s, lugares visitados:" />
                    <type value="string" />
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                        <operator value="=" />
                        <answerCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                        </answerCoding>
                    </enableWhen>
                </item>
                <item>
                    <linkId value="fueraPais" />
                    <text value="Fuera del pa&#237;s, pa&#237;ses visitados:" />
                    <type value="choice" />
                    <enableWhen>
                        <question value="viajadoUltimoMes" />
                        <operator value="=" />
                        <answerCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
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                    <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                </item>
                <item>
                    <linkId value="fechaIngreso" />
                    <text value="Fecha de Ingreso" />
                    <type value="date" />
                    <enableWhen>
                        <question value="viajadoUltimoMes" />
                        <operator value="=" />
                        <answerCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                        </answerCoding>
                    </enableWhen>
                </item>
            </item>
            <item>
                <linkId value="direccionPaciente" />
                <text value="Direcci&#243;n del Paciente" />
                <type value="group" />
                <required value="true" />
                <item>
                    <linkId value="provincia" />
                    <text value="Provincia" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="true" />
                    <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                </item>
                <item>
                    <linkId value="canton" />
                    <text value="Cant&#243;n" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="true" />
                    <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                </item>
                <item>
                    <linkId value="distrito" />
                    <text value="Distrito" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="true" />
                    <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                </item>
                <item>
                    <linkId value="barrioCaserio" />
                    <text value="Barrio - Caser&#237;o" />
                    <type value="string" />
                    <required value="false" />
                </item>
                <item>
                    <linkId value="otrasSenasDireccion" />
                    <text value="Otras Sea&#241;as(Direcci&#243;n exacta):" />
                    <type value="string" />
                    <required value="true" />
                </item>
            </item>
            <item>
                <linkId value="lugarTrabajo" />
                <text value="Lugar de Trabajo:" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="centroEstudio" />
                <text value="Centro de Estudio:" />
                <type value="string" />
                <required value="false" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="telefono" />
                <text value="Tel&#233;fono celular y/o fijo:" />
                <type value="string" />
                <required value="true" />
            </item>
            <item>
                <linkId value="condicionPaciente" />
                <text value="Condici&#243;n del paciente:" />
                <type value="group" />
                <item>
                    <linkId value="hospitalizado" />
                    <text value="Hospitalizado:" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="false" />
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
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                            <code value="Y" />
                            <display value="S&#237;" />
                        </valueCoding>
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                        <text value="Servicio/especialidad:" />
                        <type value="string" />
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                    </item>
                </item>
                <item>
                    <linkId value="consultaExterna" />
                    <text value="Consulta externa:" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="false" />
                    <answerOption>
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                            <display value="No" />
                        </valueCoding>
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                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                            <display value="S&#237;" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                    <item>
                        <linkId value="servicioEspecialidad2" />
                        <text value="Servicio/especialidad:" />
                        <type value="string" />
                        <enableWhen>
                            <question value="consultaExterna" />
                            <operator value="=" />
                            <answerCoding>
                                <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                                <code value="Y" />
                            </answerCoding>
                        </enableWhen>
                        <required value="true" />
                    </item>
                </item>
                <item>
                    <linkId value="emergencias" />
                    <text value="Emergencias:" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="false" />
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="N" />
                            <display value="No" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                            <display value="S&#237;" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                    <item>
                        <linkId value="areaFuncional" />
                        <text value="&#193;rea funcional:" />
                        <type value="string" />
                        <enableWhen>
                            <question value="emergencias" />
                            <operator value="=" />
                            <answerCoding>
                                <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                                <code value="Y" />
                            </answerCoding>
                        </enableWhen>
                        <required value="true" />
                    </item>
                </item>
                <item>
                    <linkId value="aislamiento" />
                    <text value="Aislamiento:" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="false" />
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="N" />
                            <display value="No" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                            <display value="S&#237;" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                </item>
                <item>
                    <linkId value="fallecido" />
                    <text value="Fallecido:" />
                    <type value="choice" />
                    <required value="false" />
                    <answerOption>
                        <valueCoding>
                            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                            <code value="Y" />
                            <display value="S&#237;" />
                        </valueCoding>
                    </answerOption>
                    <item>
                        <linkId value="fechaDefuncion" />
                        <text value="Indicar fecha de defunci&#243;n:" />
                        <type value="date" />
                        <enableWhen>
                            <question value="fallecido" />
                            <operator value="=" />
                            <answerCoding>
                                <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                                <code value="Y" />
                            </answerCoding>
                        </enableWhen>
                        <required value="true" />
                    </item>
                </item>
            </item>
            <item>
                <linkId value="asociadoBrote" />
                <text value="&#191;Est&#225; este caso asociado a un brote?" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueString value="No" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="S&#237;" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="Se desconoce" />
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="pacienteSintomatico" />
                <text value="&#191;Es un contacto con paciente sintom&#225;tico?" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueString value="No" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="S&#237;" />
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="sintomasSimilares" />
                <text value="Hay otras personas con s&#237;ntomas similares" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="N" />
                        <display value="No" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
                        <display value="S&#237;" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="enDonde" />
                <text value="&#191;En d&#243;nde?" />
                <type value="choice" />
                <enableWhen>
                    <question value="sintomasSimilares" />
                    <operator value="=" />
                    <answerCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
                    </answerCoding>
                </enableWhen>
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueString value="Casa" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="Centro de Estudio" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="Trabajo" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueString value="Vecindario" />
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse" />
                        <code value="H" />
                        <display value="Otro" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="especificacionLugar" />
                <text value="Especifique:" />
                <type value="string" />
                <enableWhen>
                    <question value="enDonde" />
                    <operator value="=" />
                    <answerCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse" />
                        <code value="H" />
                    </answerCoding>
                </enableWhen>
            </item>
            <item>
                <linkId value="ultimosCincoDias" />
                <text value="En los &#250;ltimos 5 d&#237;as antes de la toma de muestra recibi&#243; tratamiento" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="N" />
                        <display value="No" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
                        <display value="S&#237;" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="tratamientosRecibidos" />
                <text value="&#191;Cual tratamiento?" />
                <type value="choice" />
                <enableWhen>
                    <question value="ultimosCincoDias" />
                    <operator value="=" />
                    <answerCoding>
                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
                    </answerCoding>
                </enableWhen>
                <required value="true" />
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://snomed.info/sct" />
                        <code value="764146007" />
                        <display value="Antibi&#243;ticos" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://snomed.info/sct" />
                        <code value="764148008" />
                        <display value="Antiparasitarios" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
                <answerOption>
                    <valueCoding>
                        <system value="http://snomed.info/sct" />
                        <code value="764149000" />
                        <display value="Antivirales" />
                    </valueCoding>
                </answerOption>
            </item>
            <item>
                <linkId value="especificacionTratamiento" />
                <text value="Especifique:" />
                <type value="string" />
                <enableWhen>
                    <question value="tratamientosRecibidos" />
                    <operator value="=" />
                    <answerCoding>
                        <system value="http://snomed.info/sct" />
                        <code value="764149000" />
                    </answerCoding>
                </enableWhen>
            </item>
            <item>
                <linkId value="factoresRiesgoExposicion" />
                <text value="Factores de riesgo y esposici&#243;n" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <repeats value="true" />
                <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                <item>
                    <linkId value="opcionesFRE" />
                    <text value="Otros:" />
                    <type value="string" />
                    <enableWhen>
                        <question value="factoresRiesgoExposicion" />
                        <operator value="=" />
                        <answerCoding>
                            <system value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
                            <code value="DL" />
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                <linkId value="diagnosticoPresuntivo" />
                <text value="Diagn&#243;stico presuntivo" />
                <type value="choice" />
                <required value="false" />
                <repeats value="true" />
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                            <code value="MD" />
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            <linkId value="signosSintomas" />
            <text value="Signos y s&#237;ntomas" />
            <type value="group" />
            <required value="true" />
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                <text value="Sintom&#225;tico" />
                <type value="choice" />
                <required value="true" />
                <answerOption>
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                        <code value="N" />
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                        <code value="Y" />
                        <display value="S&#237;" />
                    </valueCoding>
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            </item>
            <item>
                <linkId value="fechaInicioSintomas" />
                <text value="Fecha de inicio de s&#237;ntomas" />
                <type value="date" />
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                        <code value="Y" />
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                <text value="Signos y Sintomas" />
                <type value="choice" />
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                    <operator value="=" />
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                        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0532" />
                        <code value="Y" />
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                <repeats value="true" />
                <answerValueSet value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/identifier-type" />
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                            <code value="TAX" />
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            <text value="Historia vacunal relacionada con el evento" />
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                    <text value="Vacuna(s) relacionada(s) con el evento" />
                    <type value="string" />
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                    <text value="Fecha de &#250;ltima dosis" />
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            <text value="Datos de la(s) muestra(s)" />
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                <text value="Muestras" />
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                    <text value="N&#250;mero de muestra o etiqueta con n&#250;mero de muestra" />
                    <type value="integer" />
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                    <text value="Observaciones" />
                    <type value="string" />
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