Beschreibung Modul

Das MII KDS Modul DOKUMENT ermöglicht eine strukturierte Erfassung von Referenzen und Metadaten zu Dokumenten mit klinischer Relevanz jeglicher Art für beliebige Zwecke. Dokumente sind hier beliebige Binärobjekte – auch Bilder oder Videos.

Die vorliegende Spezifikation ist an der FHIR-Kernspezifikation zur DocumentReference-Ressource orientiert. Darüber hinaus sind die bestehenden Profile der KBV Basis-Profile, des Gematik ISiK und von IHE MHD bei der Modellierung, für eine vollumfängliche Kompatibilität, berücksichtigt worden, wie folgendes Paketabhängigkeitsdiagramm (rechts) veranschaulicht:

Dabei wurde ein Abgleich aller Datenelemente sowie der verwendeten Terminologie durchgeführt und lax im Dokument-Profil abgebildet. Die Kardinalitäten sind offen gestaltet, so dass dahingehend keine (weiteren oder neuen) Einschränkungen eingeführt wurden. Die in den abgeglichenen Profilen verwendete Terminologie wurde im Dokument-Profil einbezogen und abgebildet.

Personenbezogene Dokumente werden immer einer Person (MII Modul PERSON) zugeordnet (subject). De-Identifizierte Dokumente sind über die Sicherheitsstufe (securityLabel) entsprechend markiert. Die datenhaltende Stelle ist hier verantwortlich, nur auf entsprechende anonymisierte bzw. pseudonymisierte Varianten andere MII Module zu verweisen. Wo immer möglich wird ein Fallzusammenhang (MII Modul FALL) definiert – nach Möglichkeit auf die relevanteste Ebene des Fallstufenmodells (context.encounter). Im Paketabhängigkeitsdiagramm (oben) sind die Zusammenhänge zwischen den MII Modulen (grün) dargestellt.

Wir empfehlen den auch in ISIK verwendeten DVMD KDL-Standard für die präzise Typbeschreibung (type) sowie die IHE XDS Class-Codes für die gröbere Dokumentkategorie (category) zu verwenden. IHE XDS Type- und Class-Codes können eindeutig aus KDL hergeleitet werden. Weitere Kodierungen wie Hauscodes, SNOMED CT oder LOINC sind optional möglich.

Im Hinblick auf Dokumentenverarbeitungsprozesse, z.B. Format-Wandlungen, Anonymisierung und NLP-Annotationen, bekommt die Relation zu anderen Dokumenten (MII Modul DOKUMENT) eine besondere Bedeutung zu, um Verarbeitungsketten abzubilden (relatesTo).

Das Informationsmodell trennt Angaben zu der Referenz selbst und den Metadaten der referenzierten Dokumente (content). Auf den Körper des Dokuments wird über eine lokal zu interpretierende URL (content.attachment.url) verwiesen. Grundsätzlich kann der Dokumentkörper des referenzierten Dokuments jedoch auch als Anhang in der Referenz (content.attachment.data) integriert werden.