Medizininformatik Initiative - Modul Pathologie-Befund - ImplementationGuide

Der Identifikator eines Pathologiebefundberichts (z.B. E/20/12345.1) ist eineindeutig und wird meist aus der Eingangsnummer (Fall-Nummer) abgeleitet. Er sollte zusammengesetzt werden aus der Set-ID (z.B. E/20/12345), unter der alle Versionen eines Befundberichts erfasst werden, und der Versionsnummer (z.B. 1). Es ist allerdings auch möglich, einen UID (Unique identifier) oder GUID (Global Unique Identifier) zu verwenden, der keine Ableitung aus der Fallnummer darstellt. Üblicherweise wird die Fall-Nummer als Set-ID verwendet.

Status des Pathologiebefundberichts.

Zeitpunkt, an dem der Pathologiebefundbericht dokumentiert (verifiziert und freigegeben) wurde.

Fragestellung zum Fall

Anamnestische Angaben zum Fall

Überweisungsgrund

Diagnose nach gültiger ICD-10-GM

ID einer Auftragsgruppe, bestehend aus mehreren Untersuchungsaufträgen

Auftrags-ID vom Auftraggeber vergeben

Auftrags-ID vom Auftragnehmer (Pathologie) vergeben, oft identisch mit Fall-Nr.

Status des pathologischen Untersuchungsauftrages

Beauftragte Untersuchung in kodierter Form

Arzt, der Proben eines Patienten zur pathologisch-anatomischen Untersuchung einsendet und der der Empfänger des Pathologiebefundberichtes ist.

Entnehmer einer Probe, der nicht identisch mit dem Einsender ist.

Organ oder Organteil oder eine Sammlung derselben, die als Einsendungspräparat zusammen mit dem Untersuchungsauftrag zur Bearbeitung und Begutachtung eingesandt werden.

Eindeutiger Identifikator für die Probe (Einsendungspräparat). Formal oft identisch mit der Falleingangsnummer (Accession identifier).

Status der Probe hinsichtlich der Verfügbarkeit

Art der Probe

Zeitpunkt des Eingangs der Probe im Labor

Klinische Methode (Prozedur) der Probengewinnung (an Patient:in)

Lokalisation der Körperstelle, von der die Probe stammt.

Zeitpunkt der Ent- / Abnahme der Probe

Beobachtungen zu Eigenschaften des Einsendungspräparats / der Probe, z.B. Abmessungen, Randbeziehungen, Markierungen etc., die vom Einsender mitgeteilt werden.

Kodierte Prozedur der Probenbearbeitung in der Pathologie

Referenz auf den Gegenstand der Bearbeitungsprozedur / auf die Elternprobe

Additive bei der Probenbearbeitung (Fixationsmittel, Einbettungs- und Eindeckungsmedien, Färbungen)

Textuelle Beschreibung der Probenbearbeitung.

Identifikation des Containers, kann von Proben-ID verschieden sein

Typ des Containers

Text einer intraoperativen Beobachtung.

Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomischen Beobachtung

Referenz zum eingebetteten Bild

Makroskopischer Begutachtungstext

Semantisch annotierte atomare Einheit einer generischen pathologisch-anatomische Beobachtung

ID des eingebetteten Bildes

Makro-Bild der Zuschnittsituation

Während des Zuschnitts des Materials werden auch Skizzen zur Schnittführung, zur Aufteilung von Gewebsstücken und zur Markierung angefertigt, um die resultierenden Blöcke und Schnitte topografisch dem Gewebe, aus dem sie entnommen wurden, zuordnen zu können.

Mikroskopischer Beurteilungstext

Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden. Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt.

ID des eingebetteten Bildes

Okularaufnahme oder WSI oder Screenshot von WSI

Region-of-interest

Text einer zusätzlichen spezifizierten Beobachtung

Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden. Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt.

ID des eingebetteten Bildes

Ein der zusätzlichen, spezifizierten Beobachtung zugehöriges Dokument, z.B. ein molekularpathologischer Befundbericht, der mittels OMICS Ressourcen aus dem Untersuchungsmaterial der Pathologisch-anatomischen Begutachtung erstellt wurde.

Text der diagnostischen Schlussfolgerung

Jede Beobachtung, die als Bestandteil einer pathologisch-anatomischen Untersuchung im Befundbericht erwähnt ist, kann zusätzlich zur textuellen Erwähnung auch semantisch annotiert, d.h. mit einem Code und einem Value in den Bericht maschinenlesbar aufgenommen werden. Die semantische Annotation kann durch beliebige Terminologiesysteme erfolgen, LOINC (für die Kodierung der Beobachtung) und SNOMED-CT (für die Kodierung des Beobachtungsergebnisses, falls es sich nicht um einen Messwert handelt), sind bevorzugt zu verwenden. Codierungsregeln für diese beiden Referenzterminologien sind unter "Practical Guidance on Uses of SNOMED CT and LOINC" (https://confluence.ihtsdotools.org/display/DOCLOINC/5.2+Practical+Guidance+on+Uses+of+SNOMED+CT+and+LOINC) hinterlegt.

ID des eingebetteten Bildes

Skizze

Makro-Bild

Mikro-Bild

Region-of-interest