Krankenversicherungsverhältnis (Coverage)


Basisprofil

Das Basisprofile für die Ressource Coverage stellt die Mindestanforderungen für die Abbildung eines Versicherungsverhältnisses - unabhängig von dessen Art - dar.

Alle spezialisierten Coverage-Profile sind von diesem Basisprofil abgeleitet.

Für Versicherungsverhältnisse, die kein spezialisiertes Profil haben, sollte das Basisprofil verwendet werden.

Name: CoverageDeBasis (Simplifier Projekt Link)

Canonical: http://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-basis

identifierΣ0..*Identifier
statusΣ ?!1..1codeBinding
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
subscriberΣ I0..1Reference(Patient | RelatedPerson)
subscriberIdΣ0..0string
beneficiaryΣ I1..1Reference(Patient)
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
payorΣ I1..*Reference(Organization | Patient | RelatedPerson)
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
valueΣ1..1string
nameΣ0..1string
orderΣ0..0positiveInt
networkΣ0..0string
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
valueQuantitySimpleQuantity
valueMoneyMoney
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)

Für die Angabe der Versicherungsart (Coverage.type) wurde ein ValueSet abgestimmt welches unter Versicherungs-Informationen (Coverage) zu finden ist.


GKV-Profil

Für die Abbildung eines gesetzlichen Versicherungsverhältnisses sind die Informationen auf der elektronischen Versichertenkarte (eGK) maßgeblich.

Diese Informationen werden über spezielle Extensions abgebildet, die Informationen den Einlesevorgang der eKG sowie dem Inhalt des darauf gespeicherten Datensatzes enthalten:

Name: CoverageDeGkv (Simplifier Projekt Link)

Canonical: http://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-gkv

einlesedatumKarteI0..1Extension(dateTime)
onlinepruefungI0..1Extension(Complex)
versionEgkI0..1Extension(string)
generationEgkI0..*Extension(string)
versichertenartI0..1Extension(Coding)
kostenerstattungI0..1Extension(Complex)
wopI0..1Extension(Coding)
besonderePersonengruppeI0..1Extension(Coding)
dmpKennzeichenI0..1Extension(Coding)
ruhenderLeistungsanspruchI0..1Extension(Complex)
zuzahlungsstatusI0..1Extension(Complex)
useΣ ?!0..1codeBinding
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
systemΣ1..1uriFixed Value
valueΣ I1..1string
periodΣ I0..1Period
assignerΣ I0..1Reference(Organization)
useΣ ?!0..1codeBinding
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
systemΣ1..1uriFixed Value
valueΣ1..1string
periodΣ I0..1Period
assignerΣ I0..1Reference(Organization)
statusΣ ?!1..1codeBinding
VersicherungsArtDeBasisΣ1..1Coding
textΣ0..1string
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
referenceΣ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayΣ0..1string
subscriberIdΣ0..0string
referenceΣ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayΣ0..1string
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
abrechnendeIKI0..1Extension(Identifier-Profil für die Abbildung eines Institutionskennzeichens (IKNR))
referenceΣ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier-Profil für die Abbildung eines Institutionskennzeichens (IKNR)
displayΣ1..1string
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
valueΣ1..1string
nameΣ0..1string
orderΣ0..0positiveInt
networkΣ0..0string
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
valueQuantitySimpleQuantity
valueMoneyMoney
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)

Übersicht über die Extensions

Hinweis offene Punkte
Information Die Abbildung von Daten, die von der Versichertenkarte (eGK) eingelesen werden, als Extensions muss in Zukunft weiter diskutiert und ggf. in Frage gestellt werden. Eventuell wäre alternativ die Abbildung der eGK-Daten als ein separates Datenobjekt geeignet, um auf Versionsänderungen des eGK-Formates schneller reagieren und erweiterte Informationen (Notfalldaten, Medikationsplan) ebenfalls abdecken zu können. Aktuell werden nur die Informationen auf der eGK berücksichtigt, die im Kontext der Coverage/des Versicherungsverhältnisses relevant sind. Wir bitten hierzu um Meinungen und Vorschläge aus der Community.

Siehe Extensions für Coverage.

Beispiel

Folgendes Beispiel deckt das GKV-Profil vollständig ab:

Command 'xml' could not render: File was not found for Coverage-example


Selbstzahler-Profil

Unter den Begriff "Selbstzahler" fallen hier auch Fälle mit abweichendem Rechnungsempfänger (z.B. bei Minderjährigen).

Für die Abbildung eines Selbstzahler-Verhältnisses sind über das Basisprofil hinaus folgende Mindestangaben erforderlich:

Name: CoverageDeSel (Simplifier Projekt Link)

Canonical: http://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-sel

pkvΣ0..1Identifier-Profil für die Abbildung einer Privatversichertennummer
statusΣ ?!1..1codeBinding
VersicherungsArtDeBasisΣ1..1Coding
textΣ0..1string
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
subscriberΣ I0..1Reference(Patient | RelatedPerson)
subscriberIdΣ0..0string
beneficiaryΣ I1..1Reference(Patient)
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
payorΣ I1..*Reference(Organization | RelatedPerson | Patient)
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
valueΣ1..1string
nameΣ0..1string
orderΣ0..0positiveInt
networkΣ0..0string
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
valueQuantitySimpleQuantity
valueMoneyMoney
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)

Hinweis offene Punkte
Information Die Differenzierung zwischen Selbstzahlern und Privatversicherten ist von komplexen Faktoren abhängig und wird im ambulanten/stationären Kontext unterschiedlich gehandhabt. Die Modellierung der Coverage bedarf hier in Zukunft einer genaueren Betrachtung der verschiedenen Konstellationen.