Beispielbericht

Die verwitwete Patientin Christiane Müller, geboren am 30.08.1933, hat seit sechs Monaten eine Wunde am rechten Unterschenkel. Diese wird von ihrem Hausarzt Dr. Heilmann in Zusammenarbeit mit ihrem ambulanten Pflegedienst Fürsorge GmbH versorgt. Nachdem die Wunde sich binnen kurzer Zeit verschlechtert hat, wird sie in der Hautklinik St. Bartholomäus stationär aufgenommen. Im Anschluss an den Aufenthalt lässt die Klinik dem Hausarzt und dem betreuenden Pflegedienst einen Wundbericht zukommen (siehe Mögliche Übermittlungsszenarien), der neben den Angaben zur Person (Stammdaten) und zur Dauer der stationären Behandlung folgende Angaben enthält:

Bei der Wunde handelt es sich um ein seit sechs Monaten bestehendes Ulcus cruris venosum am Unterschenkel rechts lateral. Die Ausdehnung der Wunde beträgt 4 cm x 5 cm und einer Fläche von 15,7 cm², die Wunde reicht bis ins subkutane Fettgewebe. Der Wundrand ist diffus, die Wundumgebung gerötet und überwärmt. Ein standardisiertes Wundfoto zum Zeitpunkt der Entlassung ist Teil dieser Überleitung. Ein Abstrich des Wundgrundes ergab eine Besiedlung mit MRSA-Keimen. Die Patientin klagt über Schmerzen in Höhe 5 der VAS. Exsudation und Wundgeruch bestehen nicht.

Die Patientin ist wach und orientiert, sie weist einen normalgewichtigen Ernährungsstatus auf. Die Haut ist insgesamt trocken. Als Grunderkrankungen bestehen eine Hypercholesterinämie und eine venöse Insuffizienz mit Varikosis und Pigmentierung. Weitere Diagnosen siehe Arztbrief. Es besteht keine Bewegungseinschränkung, die Lebensqualität ist durch den Schmerz beeinträchtigt.

Das Therapieziel besteht in der Sanierung der MRSA-Besiedlung, einer Reduktion der Wundgröße und der Verhinderung weiterer Infektionen. Nach initialem mechanischem Debridement wurden tägliche Wundspülungen mit Octenidin durchgeführt. Der Primärverband erfolgte durch Gaze, der Sekundärverband durch Mullkompressen und Mullbinden. Zur Schmerztherapie erhielt die Patientin Ibuprofen 600 mg 2 x tgl. per os. Weitere Medikamente siehe Arztbrief bzw. Medikationsplan. Die Verbandwechsel wurden unter den erforderlichen Hygienebedingungen durchgeführt, Details siehe Hygieneüberleitung. Der Wundumgebungsschutz erfolgte mit einer Dexpanthenol-Emulsion.

Der Hausarzt Dr. Heilmann und der ambulante Pflegedienst Fürsorge GmbH empfangen den Wundbericht (siehe Mögliche Übermittlungsszenarien) und nutzen die enthaltenen Informationen zur Anamneseerhebung sowie zur Therapie- und Versorgungsplanung.

Anmerkung: Der Übersicht halber wurden nicht alle Informationen als Beispiel dargestellt.