Versicherungsverhältnis (Coverage)

Motivation

ISiK unterstützt Anwendungsszenarien, in denen durch das Krankenhaus erbrachte Leistungen erfasst oder gegenüber Kostenträgern abgerechnet werden. In diesen Anwendungsszenarien wird das Versicherungsverhältnis verwendet, um bspw. den Versicherungsstatus oder die Rechnungsanschrift der Versicherung zu ermitteln.

In FHIR werden Versicherungsverhältnisse mit der Coverage-Ressource repräsentiert.

Kompatibilität

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich basiert auf dem Profil "Coverage, deutsches GKV Profil" der deutschen Basisprofile.

Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich valide sind, sind auch valide gegen

Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich valide sind, sind nicht valide gegen:

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler basiert auf dem Profil "Coverage, deutsches Selbstzahlerprofil" der deutschen Basisprofile - v1.0.0.

Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler valide sind, sind auch valide gegen

Profil

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Canonical URL: https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

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metaΣ0..1Meta
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text0..1Narrative
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extensionI0..*Extension
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referenceΣ I0..1string
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identifierΣ1..1Identifier-Profil für die 10-stellige KrankenversichertennummerPattern
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referenceS Σ I1..1string
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extensionI0..*Extension
referenceΣ I0..1string
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useΣ ?!0..1codeBinding
typeΣ0..1CodeableConceptBindingPattern
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assignerΣ I0..1Reference(Organization)
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modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
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modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)

Link Simplifier Profil Übersicht

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Canonical URL: https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

idΣ0..1string
metaΣ0..1Meta
implicitRulesΣ ?!0..1uri
language0..1codeBinding
text0..1Narrative
contained0..*Resource
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modifierExtension?! I0..*Extension
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statusS Σ ?!1..1codeBinding
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systemS Σ1..1uriFixed Value
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userSelectedΣ0..1boolean
textΣ0..1string
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
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referenceΣ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayS Σ1..1string
subscriberIdΣ0..0string
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceS Σ I1..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayΣ0..1string
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
payorS Σ I1..*Reference(Patient | RelatedPerson)
id0..1string
extensionI0..*Extension
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typeΣ1..1CodeableConceptBinding
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nameΣ0..1string
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modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
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valueMoneyMoney
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)

Link Simplifier Profil Übersicht

Anmerkungen zu den Must-Support Feldern

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Coverage.identifier:KrankenversichertenID

Bedeutung: Der unveränderliche, 10-stellige Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, die Krankenversicherten-ID. Hinweise: Dieser identifier ist zur eindeutigen Identifikation des gesetzlich Versicherten nötig, in den von diesem Profil unterstützten Anwendungsszenarien, siehe Beschreibung der Deutschen Basisprofile.

Coverage.status

Bedeutung: Der Status einer Instanz des Profils ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich.

Hinweise: Das Element status macht deutlich, ob diese Instanz genutzt werden kann oder ob sie bspw. als ungültig oder falsch gekennzeichnet ist, siehe FHIR Kernspezifikaton.

Coverage.type

Bedeutung: Das Element type kennzeichnet die Art der Versicherung.

Hinweise: Kennzeichnung als gesetzliche Versicherung, siehe Beschreibung der deutschen Basisprofile.

Coverage.beneficiary

Bedeutung: Das Element beneficiary benennt die versicherte Person, auf die sich die Kostenübernahme durch die Versicherung bezieht.

Hinweise: Für ISiK MUSS beneficiary ein Patient nach dem Profil ISiKPatient sein.

Coverage.payor

Bedeutung: Der Kostenträger des Versicherten.

Hinweise: Der Kostenträger der gesetzlichen Versicherung wird durch ein Institutskennzeichen in Coverage.payor.identifier identifiziert.

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Coverage.subscriber

Bedeutung: Der Inhaber der Versicherungspolice.

Hinweise: Kann entweder der Patient selbst oder ein Hauptversicherter nach dem Profil ISiKHauptversicherter sein.

Coverage.beneficiary

Siehe entsprechenden Eintrag zum Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich oben.

Coverage.payor

Bedeutung: Der Rechnungsempfänger.

Hinweise: Der Rechnungsempfänger für Selbstzahler ist entweder der Patient selbst, Hauptversicherte oder eine andere Partei.

Interaktionen

Für die Ressource Coverage MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.

Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_id=103270

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "identifier" zur Suche nach einer Krankenversicherten-ID MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?identifier=http://fhir.de/CodeSystem/identifier-type-de-basis|0123456789

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.identifier" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  3. Der Suchparameter "status" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?status=active

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  4. Der Suchparameter "type" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|GKV

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  5. Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  6. Der Suchparameter "payor" in Kombination mit einem identifier-Modifier MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?payor:identifier=0123456789

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  7. Der Suchparameter "_profile" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_profile=https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_id=103270

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  3. Der Suchparameter "payor" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?payor=0123456789

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  4. Der Suchparameter "subscriber" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?subscriber=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.subscriber" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  5. Der Suchparameter "status" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?status=active

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  6. Der Suchparameter "type" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|SEL

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  7. Der Suchparameter "_profile" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_profile=https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

Beispiele

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "coverageGesetzlich",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich"
        ]
    },
    "identifier":  [
        {
            "system": "http://fhir.de/sid/gkv/kvid-10",
            "type": {
                "coding":  [
                    {
                        "code": "GKV",
                        "system": "http://fhir.de/CodeSystem/identifier-type-de-basis"
                    }
                ]
            },
            "value": "A234567890"
        }
    ],
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis",
                "code": "GKV"
            }
        ]
    },
    "payor":  [
        {
            "identifier": {
                "system": "http://fhir.de/sid/arge-ik/iknr",
                "type": {
                    "coding":  [
                        {
                            "code": "XX",
                            "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203"
                        }
                    ]
                },
                "value": "260326822"
            },
            "display": "Eine Gesundheitskasse"
        }
    ],
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/patient"
    }
}

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "coveragePrivat",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler"
        ]
    },
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis",
                "code": "SEL"
            }
        ]
    },
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/patient"
    },
    "payor":  [
        {
            "reference": "Patient/patient"
        }
    ]
}