III. BPJS
Last Updated: 2023/09/17
- Prasyarat ketersediaan data kepesertaan BPJS
Gambar 2. Skema penyediaan data kepesertaan BPJS
Agar fasyankes bisa melakukan pengiriman data pengajuan klaim BPJS, data Master Kepesertaan BPJS wajib disediakan terlebih dahulu di SATUSEHAT. Hal ini dikarenakan data kepesertaan BPJS akan dijadikan referensi saat data klaim BPJS dikirimkan ke SATUSEHAT. Data Master Kepesertaan BPJS bersumber dari existing sistem BPJS sehingga perlu adanya mekanisme sinkronisasi data antara sistem BPJS kesehatan dengan SATUSEHAT.
Master Kepesertaan BPJS pada SATUSEHAT akan disimpan menggunakan salah satu resource dalam FHIR yaitu Coverage. Proses penambahan data peserta baru BPJS dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode POST, sedangkan proses perubahan data peserta existing BPJS (termasuk proses menonaktifkan data peserta BPJS) akan menggunakan metode PUT. Untuk contoh pengiriman data atau payload dari pembaharuan data kepesertaan BPJS dapat dilihat dalam Postman Collection.
1.1. Pembuatan Organisasi BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
{
"resourceType": "Organization",
"active": true,
"address": [
{
"city": "Jakarta",
"country": "ID",
"extension": [
{
"extension": [
{
"url": "province",
"valueCode": "10"
},
{
"url": "city",
"valueCode": "1010"
},
{
"url": "district",
"valueCode": "1010101"
},
{
"url": "village",
"valueCode": "1010101101"
}
],
"url": "https://fhir.kemkes.go.id/r4/StructureDefinition/administrativeCode"
}
],
"line": [
"Jalan Matraman Raya No. 94 A, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat, DKI Jakarta"
],
"postalCode": "10320",
"type": "both",
"use": "work"
}
],
"id": "a60f0623-80a0-4a97-a8c0-8bedb7844649",
"identifier": [
{
"system": "http://sys-ids.kemkes.go.id/organization/10080028",
"use": "official",
"value": "BPJS-K"
}
],
"meta": {
"lastUpdated": "2023-05-19T16:18:04.201716+00:00",
"versionId": "MTY4NDUxMzA4NDIwMTcxNjAwMA"
},
"name": "BPJS Kesehatan",
"partOf": {
"display": "BPJS Kesehatan",
"reference": "Organization/10080028"
},
"telecom": [
{
"system": "phone",
"value": "022-655 2331"
},
{
"system": "email",
"value": "wbs@bpjs-kesehatan.go.id"
},
{
"system": "fax",
"value": "022-655 2323"
}
],
"type": [
{
"coding": [
{
"code": "team",
"display": "Organizational team",
"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/organization-type"
}
]
}
]
}
1.2. Pencarian Data Pasien
Karena data pasien di dalam SATUSEHAT sudah terdaftar lebih dulu di *Master Patient Index* (MPI) Kementerian Kesehatan, sehingga registrasi data pasien baru tidak diperlukan.
Proses pencarian {patient-ihs-number} dari pasien dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode GET. Untuk metode pencarian data pasien di SATUSEHAT secara detail dapat dilihat dalam dokumen Petunjuk Teknis SATUSEHAT (Juknis SATSET).
1.3. Pembuatan Data Kepesertaan BPJS
Kepesertaan BPJS
{ "resourceType": "Coverage", "status": "active", "type": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem v3-ActCode", "code": "PUBLICPOL", "display": "public healthcare" } ] }, "policyHolder": { "reference": "Patient/100000030006" }, "subscriber": { "reference": "Patient/100000030006" }, "subscriberId": "367400001111222", "beneficiary": { "reference": "Patient/100000030006" }, "dependent": "0", "relationship": { "coding": [ { "code": "self" } ] }, "period": { "start": "2022-02-01", "end": "2050-12-01" }, "payor": [ { "reference": "Organization/10080028" } ], "class": [ { "type": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-class", "code": "group", "display": "Group" } ] }, "value": "COV000009", "name": "Pegawai Swasta" }, { "type": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-class", "code": "class", "display": "Class" } ] }, "value": "3", "name": "Kelas 3" } ] }
B. Verifikasi data klaim dari fasyankes
Gambar 4. Skema Verifikasi Klaim oleh BPJS Kesehatan
BPJS akan melakukan verifikasi data klaim fasyankes secara *monthly*. Data yang akan diverifikasi oleh tim BPJS adalah resource Claim yang dikirimkan oleh aplikasi E-Claim (step 2.4.). Data klinis dan pembayaran pada fasyankes (step 2.1.) juga akan digunakan dalam proses verifikasi ini.
Respons Klaim BPJS INACBG
{ "resourceType": "ClaimResponse", "status": "active", "type": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/claim-type", "code": "institutional" } ] }, "subType": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/ex-claimsubtype", "code": "emergency" } ] }, "use": "claim", "patient": { "reference": "Patient/100000030006" }, "created": "2022-06-22", "insurer": { "reference": "Organization/10080028" }, "requestor": { "reference": "Organization/10085103" }, "request": { "reference": "Claim/f53c953b-944a-49b2-a2bc-6ddcd23e7791" }, "outcome": "complete", "payeeType": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/payeetype", "code": "provider" } ] }, "adjudication": [ { "category": { "coding": [ { "system": "http://snomed.info/sct", "code": "309010003", "display": "Report payment claim status" } ] }, "reason": { "coding": [ { "system": "http://snomed.info/sct", "code": "161040006", "display": "Entitled to benefits" } ] }, "amount": { "value": 28868200, "currency": "IDR" }, "value": 1 } ], "total": [ { "category": { "coding": [ { "code": "submitted" } ] }, "amount": { "value": 28868200, "currency": "IDR" } } ], "payment": { "type": { "coding": [ { "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/ex-paymenttype", "code": "complete" } ] }, "date": "2022-06-22", "amount": { "value": 28868200, "currency": "IDR" } } }