<status value="draft" /> <experimental value="false" /> <subjectType value="Patient" /> <date value="2020-07" /> <publisher value="Kassenärztliche Bundesvereinigung" /> <description value="Vorläufige Abbildung des KBV Muster 4 Version 2020-07" /> <item> <linkId value="1" /> <text value="Personalienfeld" /> <type value="group" /> <item> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Patient|1.3.0" /> </extension> <linkId value="1.1" /> <text value="Referenz Patient" /> <type value="reference" /> </item> <item> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_BehandelnderFunktion|1.3.0" /> </extension> <linkId value="1.2" /> <text value="Referenz BehandelnderFunktion" /> <type value="reference" /> </item> <item> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Krankenversicherungsverhaeltnis|1.3.0" /> </extension> <linkId value="1.3" /> <text value="Referenz Krankenversicherungsverhältnis" /> <type value="reference" /> </item> <item> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Begegnung|1.3.0" /> </extension> <linkId value="1.4" /> <text value="Referenz Begegnung" /> <type value="reference" /> </item> <item> <linkId value="1.5" /> <text value="Datum" /> <type value="date" /> </item> <item> <linkId value="1.6" /> <text value="Zuzahlungspflicht" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="1.7" /> <text value="Zuzahlungsfrei" /> <type value="boolean" /> </item> </item> <item> <linkId value="2" /> <text value="Administrative Daten" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="2.3" /> <text value="Unfall/Unfallfolgen" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="2.4" /> <text value="Versorgungsleiden(BVG)" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="2.5" /> <text value="Arbeitsunfall, Berufskrankheit" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="2.6" /> <text value="Hinfahrt" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="2.7" /> <text value="Rückfahrt" /> <type value="boolean" /> </item> </item> <item> <linkId value="3" /> <text value="Grund der Beförderung" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="3.1" /> <text value="Genehmigungsfreie Fahrten" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="3.1.1" /> <text value="voll-/teilstationäre Krankenhausbehandlung" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.1.2" /> <text value="vor-/nachstationäre Behandlung" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.1.3" /> <text value="ambulante Behandlung bei Merkzeichen 'aG','BI','H',Pflegegrad 3 mit dauerhafter Mobilitätseinschränkung, Pflegegrad 4 oder 5 nur Taxi/Mietwagen (Fahrt mit KTW ist unter f) zu verordnen)" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.1.4" /> <text value="anderer Grund z.B. Fahrt zu Hospizen" /> <type value="string" /> </item> </item> <item> <linkId value="3.2" /> <text value="Genehmigungspfichtige Fahrten zu ambulanten Behandlungen (vor Fahrtantritt der Krankenkasse vorzulegen)" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="3.2.1" /> <text value="hochfrequente Behandlung Dialyse, onkol. Chemo- oder Strahlenteherapie" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.2.2" /> <text value="vergleichbarer Ausnahmefall (Begründung unter 4. erforderlich)" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.2.3" /> <text value="dauerhafte Mobilitätseinschränkung vergleichbar mit b) und Behandlungsdauer mindestens 6 Monate (Begründung unter 4. erforderlich)" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="3.2.4" /> <text value="anderer Grund für Fahrt mit KTW z.b. fachgerechtes Lagern, Tragen, Heben erforderlih (Begründung unter 3. und ggf. 4. erforderlich)" /> <type value="boolean" /> </item> </item> </item> <item> <linkId value="4" /> <text value="Behandlungstag/Behandlungsfrequenz und nächsterreichbare, geeignete Behandlungsstätte" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="4.1" /> <text value="von/am" /> <type value="date" /> </item> <item> <linkId value="4.2" /> <text value="pro Woche" /> <type value="integer" /> </item> <item> <linkId value="4.3" /> <text value="bis voraussichtlich" /> <type value="date" /> </item> <item> <linkId value="4.4" /> <text value="Behandlungsstätte" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="4.4.1" /> <text value="Behandlungsstätte (Name, Ort)" /> <type value="string" /> </item> <item> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Organisation|1.3.0" /> </extension> <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile"> <valueCanonical value="https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Betriebsstaette|1.3.0" /> </extension> <linkId value="4.4.2" /> <text value="Referenz Behandlungsstätte" /> <type value="reference" /> </item> </item> </item> <item> <linkId value="5" /> <text value="Art und Ausstattung der Beförderung" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="5.1" /> <text value="Taxi/Mietwagen" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.2" /> <text value="KTW Gruppe" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="5.2.1" /> <text value="KTW" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.2.2" /> <text value="KTW, da medizinisch-fachliche Betreuung und/oder Einrichtung notwendig ist wegen" /> <type value="string" /> </item> </item> <item> <linkId value="5.3" /> <text value="Rollstuhl" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.4" /> <text value="Tragestuhl" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.5" /> <text value="liegend" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.6" /> <text value="RTW" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.7" /> <text value="NAW/NEF" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.8" /> <text value="Andere Gruppe" /> <type value="group" /> <item> <linkId value="5.8.1" /> <text value="andere" /> <type value="boolean" /> </item> <item> <linkId value="5.8.2" /> <text value="andere_" /> <type value="string" /> </item> </item> </item> <item> <linkId value="6.1" /> <text value="Begründung/Sonstiges (z. B. Datum Aufnahme Krankenhaus, Gewicht bei Schwergewichttransport, Wartezeit, Gemeinschaftsfahrt, Ortsangabe, wenn Beförderung nicht von/zur Wohnung stattfindet)" /> <type value="string" /> </item> </Questionnaire>