{
  "resourceType": "Questionnaire",
  "id": "KBV-PR-AW-Questionnaire-M4-2020-07",
  "url": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Questionnaire_M4_2020_07",
  "title": "KBV Muster 4",
  "status": "draft",
  "experimental": false,
  "subjectType": [
    "Patient"
  ],
  "date": "2020-07",
  "publisher": "Kassenärztliche Bundesvereinigung",
  "description": "Vorläufige Abbildung des KBV Muster 4 Version 2020-07",
  "item": [
    {
      "linkId": "1",
      "text": "Personalienfeld",
      "type": "group",
      "item": [
        {
          "extension": [
            {
              "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
              "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Patient|1.3.0"
            }
          ],
          "linkId": "1.1",
          "text": "Referenz Patient",
          "type": "reference"
        },
        {
          "extension": [
            {
              "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
              "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_BehandelnderFunktion|1.3.0"
            }
          ],
          "linkId": "1.2",
          "text": "Referenz BehandelnderFunktion",
          "type": "reference"
        },
        {
          "extension": [
            {
              "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
              "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Krankenversicherungsverhaeltnis|1.3.0"
            }
          ],
          "linkId": "1.3",
          "text": "Referenz Krankenversicherungsverhältnis",
          "type": "reference"
        },
        {
          "extension": [
            {
              "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
              "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Begegnung|1.3.0"
            }
          ],
          "linkId": "1.4",
          "text": "Referenz Begegnung",
          "type": "reference"
        },
        {
          "linkId": "1.5",
          "text": "Datum",
          "type": "date"
        },
        {
          "linkId": "1.6",
          "text": "Zuzahlungspflicht",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "1.7",
          "text": "Zuzahlungsfrei",
          "type": "boolean"
        }
      ]
    },
    {
      "linkId": "2",
      "text": "Administrative Daten",
      "type": "group",
      "item": [
        {
          "linkId": "2.3",
          "text": "Unfall/Unfallfolgen",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "2.4",
          "text": "Versorgungsleiden(BVG)",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "2.5",
          "text": "Arbeitsunfall, Berufskrankheit",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "2.6",
          "text": "Hinfahrt",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "2.7",
          "text": "Rückfahrt",
          "type": "boolean"
        }
      ]
    },
    {
      "linkId": "3",
      "text": "Grund der Beförderung",
      "type": "group",
      "item": [
        {
          "linkId": "3.1",
          "text": "Genehmigungsfreie Fahrten",
          "type": "group",
          "item": [
            {
              "linkId": "3.1.1",
              "text": "voll-/teilstationäre Krankenhausbehandlung",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.1.2",
              "text": "vor-/nachstationäre Behandlung",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.1.3",
              "text": "ambulante Behandlung bei Merkzeichen 'aG','BI','H',Pflegegrad 3 mit dauerhafter Mobilitätseinschränkung, Pflegegrad 4 oder 5 nur Taxi/Mietwagen (Fahrt mit KTW ist unter f) zu verordnen)",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.1.4",
              "text": "anderer Grund z.B. Fahrt zu Hospizen",
              "type": "string"
            }
          ]
        },
        {
          "linkId": "3.2",
          "text": "Genehmigungspfichtige Fahrten zu ambulanten Behandlungen (vor Fahrtantritt der Krankenkasse vorzulegen)",
          "type": "group",
          "item": [
            {
              "linkId": "3.2.1",
              "text": "hochfrequente Behandlung Dialyse, onkol. Chemo- oder Strahlenteherapie",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.2.2",
              "text": "vergleichbarer Ausnahmefall (Begründung unter 4. erforderlich)",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.2.3",
              "text": "dauerhafte Mobilitätseinschränkung vergleichbar mit b) und Behandlungsdauer mindestens 6 Monate (Begründung unter 4. erforderlich)",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "3.2.4",
              "text": "anderer Grund für Fahrt mit KTW z.b. fachgerechtes Lagern, Tragen, Heben erforderlih (Begründung unter 3. und ggf. 4. erforderlich)",
              "type": "boolean"
            }
          ]
        }
      ]
    },
    {
      "linkId": "4",
      "text": "Behandlungstag/Behandlungsfrequenz und nächsterreichbare, geeignete Behandlungsstätte",
      "type": "group",
      "item": [
        {
          "linkId": "4.1",
          "text": "von/am",
          "type": "date"
        },
        {
          "linkId": "4.2",
          "text": "pro Woche",
          "type": "integer"
        },
        {
          "linkId": "4.3",
          "text": "bis voraussichtlich",
          "type": "date"
        },
        {
          "linkId": "4.4",
          "text": "Behandlungsstätte",
          "type": "group",
          "item": [
            {
              "linkId": "4.4.1",
              "text": "Behandlungsstätte (Name, Ort)",
              "type": "string"
            },
            {
              "extension": [
                {
                  "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
                  "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Organisation|1.3.0"
                },
                {
                  "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-referenceProfile",
                  "valueCanonical": "https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_AW_Betriebsstaette|1.3.0"
                }
              ],
              "linkId": "4.4.2",
              "text": "Referenz Behandlungsstätte",
              "type": "reference"
            }
          ]
        }
      ]
    },
    {
      "linkId": "5",
      "text": "Art und Ausstattung der Beförderung",
      "type": "group",
      "item": [
        {
          "linkId": "5.1",
          "text": "Taxi/Mietwagen",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.2",
          "text": "KTW Gruppe",
          "type": "group",
          "item": [
            {
              "linkId": "5.2.1",
              "text": "KTW",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "5.2.2",
              "text": "KTW, da medizinisch-fachliche Betreuung und/oder Einrichtung notwendig ist wegen",
              "type": "string"
            }
          ]
        },
        {
          "linkId": "5.3",
          "text": "Rollstuhl",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.4",
          "text": "Tragestuhl",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.5",
          "text": "liegend",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.6",
          "text": "RTW",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.7",
          "text": "NAW/NEF",
          "type": "boolean"
        },
        {
          "linkId": "5.8",
          "text": "Andere Gruppe",
          "type": "group",
          "item": [
            {
              "linkId": "5.8.1",
              "text": "andere",
              "type": "boolean"
            },
            {
              "linkId": "5.8.2",
              "text": "andere_",
              "type": "string"
            }
          ]
        }
      ]
    },
    {
      "linkId": "6.1",
      "text": "Begründung/Sonstiges (z. B. Datum Aufnahme Krankenhaus, Gewicht bei Schwergewichttransport, Wartezeit, Gemeinschaftsfahrt, Ortsangabe, wenn Beförderung nicht von/zur Wohnung stattfindet)",
      "type": "string"
    }
  ]
}