2.1.1.2. Coverage (保険・公費)

概略


医療製品やサービスの償還や支払いに使用できる金融商品。保険と自己負担の両方を含む。
項目 内容
定義URL https://simplifier.net/guide/jpfhirjp/Coverage
バージョン x.x.x
名前 JPCoreCoveratgeProfile
タイトル
JPCoreOrganizationProfile
ステータス アクティブ(yyyy-mm-dd)
定義 xxxxxx
公開者 HL7 FHIR JP WG・・・
Copyright xxxxxxx
ソースリソース StructureDefinitionリソースへのリンク(XML/JSON/Turtle)

背景および想定シナリオ

本プロファイルは、以下のようなユースケースを想定している。

  • 組織名またはNPIによる検索

スコープ


Coverageリソースは、保険プランのハイレベルな識別子と記述子を提供することを意図しており、典型的には保険証に記載される情報であり、ヘルスケア製品やサービスの提供に対して一部または全部の支払いに使用される可能性がある。

このリソースは、保険者以外の個人または組織が医療費の一部の支払いに責任を持つ「自己負担」を登録するためにも使用することができる。自己負担は、患者の会計の保証人になることと混同してはならない。

Coverage リソースは、FHIR ワークフローの観点からは「イベント」に該当するリソースである。詳細はWorkflowの項目を参照のこと。


関連するプロファイル

★★コメント : 各JP リソースの参照個所に、JP版リソースが追加されることを前提としています。★★

JP Coverage リソースは、以下のリソースから直接参照される。

  • Account, Claim, ClaimResponse, CoverageEligibilityRequest, CoverageEligibilityResponse, DeviceRequest, EnrollmentRequest, ExplanationOfBenefit, MedicationRequest, ServiceRequest and Task

JP Coverage リソースには、直接参照するリソースは存在しない。

リソース定義

★★コメント : 定義表の記載は省略しています。★★

identifier
status
type
policyHolder
subscriber
subscriberId
beneficiary
dependent
relationship
period
payor
type
value
name
order
network
type
value[x]
type
period
subrogation
contract


必須要素

次のデータ項目は必須(データが存在しなければならない)これらは、人間が読めるように簡単に説明しています。プロファイル固有の指針と例も提供されている。以下の正式なプロファイル定義では,正式な概要,定義,および用語の要件が示されている。

Coverage リソースは、次の要素を持たなければならない。

  • status :
  • beneficiary :
  • payor :

Extensions定義

★★コメント : JP Core Coverage リソースで定義された拡張は特にありません。拡張定義の詳細は、別ドキュメントに記述される想定です。★★


用語定義

Path 定義 バインディング強度 バリューセット
Coverage.status リソースインスタンスの状態を指定するコード Required FinancialResourceStatusCodes
Coverage.type 保険の種類: 公的医療、労働者災害補償、私的事故、自動車、私的医療など)、または個人や組織による直接支払い Preferred  CoverageTypeAndSelf-PayCodes
Coverage.relationship 加入者と受益者(被保険者/被保険者/患者)の関係 Extensible SubscriberRelationshipCodes
Coverage.class.type ポリシーの分類(例:グループ、プラン、クラスなど) Extensible CoverageClassCodes
Coverage.costToBeneficiary.type 患者の自己負担額が指定されるサービスの種類。 Extensible CoverageCopayTypeCodes
Coverage.costToBeneficiary.exception.type 共済金などの金銭的義務の一部または全部を免除する種類 Example ExampleCoverageFinancialExceptionCodes

制約一覧

JP Coverage リソースには、制約は存在しない。

利用方法


インタラクション一覧

コンフォーマンス インタラクション
SHALL(必須) search-type、read
SHOULD(推奨) vread、history-instance
MAY(利用可能) create、update、patch、delete、history-type

OperationおよびSearch Parameter 一覧


Search Parameter一覧

コンフォーマンス パラメータ
SHOULD beneficiary reference GET [base]/Coverage?beneficiary
SHOULD class-type token GET [base]/Coverage.class?type=****
SHOULD class-value token GET [base]/Coverage.class?value=***
推奨検索パラメータ

★★コメント: 説明は記載途中です★★

次の検索パラメータをサポートすることが望ましい。

  1. beneficiary 検索パラメータを使用して、識別子によるCoverageの検索をサポートすることが望ましい(SHOULD)。

    GET [base]/Coverage?beneficiary={system|}[code]

    例:

    GET [base]/Coverage?beneficiary=*****

    指定された識別子に一致するCoverageリソースを含むBundleを検索する。

  2. class-type 検索パラメータを使用して、言語コードによるOrganizationの検索をサポートすることが望ましい(SHOULD)。

    GET [base]/Coverage.class?type={token}

    例:

    GET [base]/Coverageclass?type=*****