2.1.1.2. JP Core Coverage (保険・公費)プロファイル
2.1.1.2.1. 概略
医療機関や薬局、介護サービス等の支払いや償還に利用する保険や公費等のこと。保険適用だけでなく自己負担の場合もこのリソースを利用する。
項目 | 内容 |
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定義URL | http://jpfhir.jp/fhir/core/StructureDefinition/JP_Coverage |
バージョン | 1.0.0 |
名前 | JPCoreCoverageProfile |
タイトル | JP Core Coverage Profile |
ステータス | アクティブ(2021-11-24) |
定義 | このプロファイルはCoverageリソースに対して、保険・公費のデータを送受信するための基礎となる制約と拡張を定めたものである。 |
公開者 | FHIR® Japanese implementation research working group in Japan Association of Medical Informatics (JAMI) |
Copyright | FHIR® Japanese implementation research working group in Japan Association of Medical Informatics (JAMI) |
ソースリソース | https://simplifier.net/jp-core-draftv1/jpcoverage |
2.1.1.2.1.1. 背景および想定シナリオ
本プロファイルは、以下のようなユースケースを想定している。
- 病院の電子カルテシステムや医事システム、診療所や調剤薬局のシステム、介護サービスを提供する施設のシステム等において、サービス利用者(患者)の支払いに適用する保険や公費の種類、自己負担割合や自己負担上限額などを管理する
- サービス利用者や保険者が実際に支払う負担額を管理する
- サービス利用者や保険者を除く個人又は組織が支払いの全額又は一部に責任を持つ場合の負担額を管理する
2.1.1.2.2. スコープ
Coverageリソースは、医療・介護保険における識別子・記述子を提供することを想定しており、典型的には保険証に記載される情報であり、医療や介護サービスの提供に対する対価として、一部または全ての支払いに使用される可能性があるものである。
このリソースは、保険者以外の個人または組織が医療費の一部の支払いに責任を持つ「自己負担」を登録するためにも使用することができる。ここで定義する「自己負担」は、患者の支払いの保証人になることとは別のものであることに留意する。
Coverage リソースは、FHIRワークフローの観点からは「イベント」に該当するリソースである。詳細はWorkflowの項目を参照のこと。
2.1.1.2.3. 関連するプロファイル
JP Coverage リソースは、以下のリソースから直接参照される。
- Account, Claim, ClaimResponse, CoverageEligibilityRequest, CoverageEligibilityResponse, DeviceRequest, EnrollmentRequest, ExplanationOfBenefit, MedicationRequest, ServiceRequest and Task
JP Coverage リソースには、直接参照するリソースは存在しない。
2.1.1.2.4. リソース定義
Coverage | I | Coverage | Element IdCoverage Insurance or medical plan or a payment agreement 保険または医療費支払いプラン、または合意された支払い方法 DefinitionFinancial instrument which may be used to reimburse or pay for health care products and services. Includes both insurance and self-payment. ヘルスケア製品およびサービスの償還または支払いに使用される可能性のある金融商品。 保険と自己負担の両方が含まれる。 The Coverage resource contains the insurance card level information, which is customary to provide on claims and other communications between providers and insurers. Coverageには、保険証レベルの情報が含まれている。これは、保険金請求やプロバイダーと保険会社間のその他の通信で提供するのが通例である。
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extension | I | 0..* | Extension | Element IdCoverage.extension Additional content defined by implementations Alternate namesextensions, user content DefinitionMay be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the resource. To make the use of extensions safe and manageable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone. Unordered, Open, by url(Value) Constraints
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InsuredPersonSymbol | I | 0..* | Extension(string) | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSymbol 健康保険における被保険者証記号 Alternate namesextensions, user content DefinitionOptional Extension Element - found in all resources. There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone. 【JP-CORE】 健康保険における被保険者証記号を示す拡張 http://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonSymbol Constraints
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url | 1..1 | System.StringFixed Value | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSymbol.url identifies the meaning of the extension DefinitionSource of the definition for the extension code - a logical name or a URL. The definition may point directly to a computable or human-readable definition of the extensibility codes, or it may be a logical URI as declared in some other specification. The definition SHALL be a URI for the Structure Definition defining the extension. System.String Fixed Valuehttp://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonSymbol
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value[x] | 0..1 | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSymbol.value[x] Value of extension DefinitionValue of extension - must be one of a constrained set of the data types (see Extensibility for a list). A stream of bytes, base64 encoded 【JP-CORE】 被保険者記号の文字列。
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valueString | string | There are no (further) constraints on this element Data Type | ||
InsuredPersonNumber | I | 0..* | Extension(string) | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonNumber 健康保険における被保険者証番号 Alternate namesextensions, user content DefinitionOptional Extension Element - found in all resources. There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone. 【JP-CORE】 健康保険における被保険者証番号を示す拡張 http://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonNumber Constraints
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url | 1..1 | System.StringFixed Value | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.extension:InsuredPersonNumber.url identifies the meaning of the extension DefinitionSource of the definition for the extension code - a logical name or a URL. The definition may point directly to a computable or human-readable definition of the extensibility codes, or it may be a logical URI as declared in some other specification. The definition SHALL be a URI for the Structure Definition defining the extension. System.String Fixed Valuehttp://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonNumber
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value[x] | 0..1 | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonNumber.value[x] Value of extension DefinitionValue of extension - must be one of a constrained set of the data types (see Extensibility for a list). A stream of bytes, base64 encoded 【JP-CORE】 被保険者番号
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valueString | string | There are no (further) constraints on this element Data Type | ||
InsuredPersonSubNumber | I | 0..* | Extension(string) | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSubNumber 健康保険における被保険者証番号の枝番 Alternate namesextensions, user content DefinitionOptional Extension Element - found in all resources. There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone. 【JP-CORE】 健康保険における被保険者証番号の枝番を示す拡張 枝番号は2桁。 http://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonSubNumber Constraints
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url | 1..1 | System.StringFixed Value | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSubNumber.url identifies the meaning of the extension DefinitionSource of the definition for the extension code - a logical name or a URL. The definition may point directly to a computable or human-readable definition of the extensibility codes, or it may be a logical URI as declared in some other specification. The definition SHALL be a URI for the Structure Definition defining the extension. System.String Fixed Valuehttp://jpfhir.jp/fhir/core/Extension/StructureDefinition/JP_Coverage_InsuredPersonSubNumber
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value[x] | 0..1 | Element IdCoverage.extension:InsuredPersonSubNumber.value[x] Value of extension DefinitionValue of extension - must be one of a constrained set of the data types (see Extensibility for a list). A stream of bytes, base64 encoded 【JP-CORE】 2桁の半角数字文字列。一桁の場合には先頭に0をつけて2桁にする。
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valueString | string | There are no (further) constraints on this element Data Type | ||
identifier | Σ | 0..* | Identifier | Element IdCoverage.identifier Business Identifier for the coverage このカバレッジに割り当てられた一意の識別子。 DefinitionA unique identifier assigned to this coverage. このカバレッジに割り当てられた一意の識別子。 Allows coverages to be distinguished and referenced. カバレッジを区別して参照できるようにします。 The main (and possibly only) identifier for the coverage - often referred to as a Member Id, Certificate number, Personal Health Number or Case ID. May be constructed as the concatenation of the Coverage.SubscriberID and the Coverage.dependant. カバレッジのメイン(および場合によっては唯一の)識別子-多くの場合、メンバーID、証明書番号、個人の健康番号、またはケースIDと呼ばれます。 Coverage.SubscriberIDとCoverage.dependantの連結として構築できます
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status | Σ ?! | 1..1 | codeBinding | Element IdCoverage.status active | cancelled | draft | entered-in-error DefinitionThe status of the resource instance. リソースインスタンスのステータス。 Need to track the status of the resource as 'draft' resources may undergo further edits while 'active' resources are immutable and may only have their status changed to 'cancelled'. 「ドラフト」リソースはさらに編集される可能性があり、「アクティブ」リソースは不変であり、ステータスが「キャンセル」に変更されるだけである可能性があるため、リソースのステータスを追跡する必要があります。 This element is labeled as a modifier because the status contains the code entered-in-error that marks the coverage as not currently valid. ステータスには、カバレッジが現在無効であることを示すエラー入力されたコードが含まれているため、この要素は修飾子としてラベル付けされます。 A code specifying the state of the resource instance. FinancialResourceStatusCodes (required)Constraints
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type | Σ | 0..1 | CodeableConceptBinding | Element IdCoverage.type Coverage category such as medical or accident 医療保険や事故補償のような分類 DefinitionThe type of coverage: social program, medical plan, accident coverage (workers compensation, auto), group health or payment by an individual or organization. 補償の種類:社会プログラム、医療計画、事故補償(労働者災害補償、自動車)、グループの健康、または個人または組織による支払い。 The order of application of coverages is dependent on the types of coverage. カバレッジの適用順序は、カバレッジのタイプによって異なります。 Not all terminology uses fit this general pattern. In some cases, models should not use CodeableConcept and use Coding directly and provide their own structure for managing text, codings, translations and the relationship between elements and pre- and post-coordination. すべてのターミノロジーの使用がこの一般的なパターンに適合するわけではない。場合によっては、モデルはCodeableConceptを使用せず、コーディングを直接使用して、テキスト、コーディング、翻訳、および要素間の関係とpre-coordinationとpost-coordinationの用語関係を管理するための独自の構造を提供する必要がある。 【JP-CORE】 厚労省保険局の電子処方等で使用される保険種別コード(system=”urn:oid:1.2.392.100495.20.2.61”)として、https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000342368.pdf の別表11が使用できる。 The type of insurance: public health, worker compensation; private accident, auto, private health, etc.) or a direct payment by an individual or organization. CoverageTypeAndSelf-PayCodes (preferred)Constraints
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policyHolder | Σ I | 0..1 | Reference(Patient | RelatedPerson | Organization) | Element IdCoverage.policyHolder Owner of the policy ポリシーの所有者 DefinitionThe party who 'owns' the insurance policy. 保険証券を「所有する」当事者。 This provides employer information in the case of Worker's Compensation and other policies. これは、労働者災害補償およびその他のポリシーの場合に雇用者情報を提供します。 For example: may be an individual, corporation or the subscriber's employer. 例:個人、企業、または加入者の雇用主である可能性があります。 Reference(Patient | RelatedPerson | Organization) Constraints
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subscriber | Σ I | 0..1 | Reference(Patient | RelatedPerson) | Element IdCoverage.subscriber Subscriber to the policy 契約当事者 DefinitionThe party who has signed-up for or 'owns' the contractual relationship to the policy or to whom the benefit of the policy for services rendered to them or their family is due. ポリシーにサインアップした、またはポリシーとの契約関係を「所有」している当事者、またはポリシーの利益が彼らまたはその家族に提供されることになっている当事者。 This is the party who is entitled to the benfits under the policy. これは、ポリシーに基づいて給付を受ける権利を有する当事者です。 【JP-CORE】 公費情報で本リソースを使用する場合には、この要素に公費受給者番号を設定する。 May be self or a parent in the case of dependants. 扶養家族の場合、自己または親である可能性があります。 Reference(Patient | RelatedPerson) Constraints
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subscriberId | Σ | 0..1 | string | Element IdCoverage.subscriberId ID assigned to the subscriber 契約当事者に割り当てられたID DefinitionThe insurer assigned ID for the Subscriber. 契約当事者に保険者が割り当てたID The insurer requires this identifier on correspondance and claims (digital and otherwise). 保険者は、連絡や請求(デジタルおよびその他)でこの識別子を要求する。 保険会社は、通信および請求(デジタルおよびその他)でこの識別子を要求します。 -----SWG3コメント-------- 被保険者番号を全角で格納する Note that FHIR strings SHALL NOT exceed 1MB in size
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beneficiary | Σ I | 1..1 | Reference(Patient) | Element IdCoverage.beneficiary Plan beneficiary DefinitionThe party who benefits from the insurance coverage; the patient when products and/or services are provided. 保険適用から利益を得る当事者、製品および/またはサービスが提供される際の患者。 This is the party who receives treatment for which the costs are reimbursed under the coverage. これは、補償の下で費用が償還される治療を受ける側のことです。 References SHALL be a reference to an actual FHIR resource, and SHALL be resolveable (allowing for access control, temporary unavailability, etc.). Resolution can be either by retrieval from the URL, or, where applicable by resource type, by treating an absolute reference as a canonical URL and looking it up in a local registry/repository. 参照は、実際のFHIRリソースへの参照である必要があり、解決可能(内容に到達可能)である必要がある(アクセス制御、一時的な使用不可などを考慮に入れる)。解決は、URLから取得するか、リソースタイプによって該当する場合は、絶対参照を正規URLとして扱い、ローカルレジストリ/リポジトリで検索することによって行うことができる。 【JP_CORE】 患者Patientリソースへの参照。
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dependent | Σ | 0..1 | string | Element IdCoverage.dependent Dependent number DefinitionA unique identifier for a dependent under the coverage. 補償対象の被扶養者の一意の識別子。 For some coverages a single identifier is issued to the Subscriber and then a unique dependent number is issued to each beneficiary. 一部の補償では、単一の識別子が加入者に発行され、次に一意の従属番号が各受益者に発行される。 一部の保険では、単一の識別子が加入者に発行され、その後、各受益者に固有の扶養番号が発行される。 【JP-CORE】 医療保険で本リソースを使用する場合には、この要素に拡張 InsuredPersonSubNumberに設定した値と同じ、被保険者番号の枝番号2桁を設定する。 Periodically the member number is constructed from the subscriberId and the dependant number. 定期的に subscriberId と従属番号からメンバー番号を構築する。
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relationship | 0..1 | CodeableConceptBinding | Element IdCoverage.relationship Beneficiary relationship to the subscriber 加入者との受益者関係 DefinitionThe relationship of beneficiary (patient) to the subscriber. 受益者(患者)と加入者の関係。 To determine relationship between the patient and the subscriber to determine coordination of benefits. 患者と加入者の関係を決定し、給付の調整を決定する。 【JP-CORE】 厚労省保険局の電子処方等で使用される被保険者区分コード(system=”urn:oid:1.2.392.100495.20.2.62”)として、https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000342368.pdf の別表12が使用できる。 1 被保険者 2 被扶養者 Typically, an individual uses policies which are theirs (relationship='self') before policies owned by others. 一般的に、個人は、他人が所有するポリシーよりも、自分のポリシー(relationship='self')を使用します。 The relationship between the Subscriber and the Beneficiary (insured/covered party/patient). SubscriberRelationshipCodes (extensible)Constraints
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period | Σ I | 0..1 | Period | Element IdCoverage.period Coverage start and end dates DefinitionTime period during which the coverage is in force. A missing start date indicates the start date isn't known, a missing end date means the coverage is continuing to be in force. 補償範囲が有効である期間。開始日が欠落している場合は、開始日が不明であることを示します。終了日が欠落している場合は、補償範囲が引き続き有効であることを意味します。 Some insurers require the submission of the coverage term. 保険会社によっては、補償期間の提出を義務付けているところもあります。 A Period specifies a range of time; the context of use will specify whether the entire range applies (e.g. "the patient was an inpatient of the hospital for this time range") or one value from the range applies (e.g. "give to the patient between these two times"). Period is not used for a duration (a measure of elapsed time). See Duration. Period(期間)は時間の範囲を指定します。使用状況は、範囲全体が適用されるか(たとえば、「患者はこの時間範囲で入院していた」)、範囲から1つの値が適用されるか(たとえば、「この2回の間に患者に投与する」)を指定する。 Period(期間)は、Duration(時間区間=経過時間の測定値)には使用されない。 [Duration](datatypes.html#Duration)を参照のこと。This is not a duration - that's a measure of time (a separate type), but a duration that occurs at a fixed value of time. A Period specifies a range of time; the context of use will specify whether the entire range applies (e.g. "the patient was an inpatient of the hospital for this time range") or one value from the range applies (e.g. "give to the patient between these two times"). If duration is required, specify the type as Interval|Duration. これはDuration(時間区間)ではない- Durationは時間の尺度(別のタイプ)だが、時間の固定値で発生する時間区間です。Period(期間)は時間の範囲を指定します。使用状況は、範囲全体が適用されるか(たとえば、「患者はこの時間範囲で入院していた」)、範囲から1つの値が適用されるか(たとえば、「この2回の間に患者に投与する」)を指定する。もし、Duration(時間区間)が必要な場合は、タイプをInterval | Durationとして指定する。 これは期間ではありません-これは時間の尺度(別のタイプ)ですが、時間の固定値で発生する期間です。期間は時間の範囲を指定します。使用状況は、範囲全体が適用されるか(たとえば、「患者はこの時間範囲で入院していた」)、または範囲から1つの値が適用されるか(たとえば、「これら2回の間に患者に与える」)を指定します。期間が必要な場合は、タイプをInterval | Durationとして指定します。 【JP-CORE】 医療保険、公費で本リソースを使用する場合には、保険証または公費の有効期間の開始日、終了日をstart とendに yyyy-mm-dd形式で設定する。
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payor | Σ I | 1..* | Reference(Organization | Patient | RelatedPerson) | Element IdCoverage.payor Issuer of the policy DefinitionThe program or plan underwriter or payor including both insurance and non-insurance agreements, such as patient-pay agreements. 患者負担契約などの保険契約と保険外契約の両方を含むプログラムまたはプランの引受人または支払人。 Need to identify the issuer to target for claim processing and for coordination of benefit processing. 請求処理および給付処理の調整の対象となる発行者を特定する必要があります。 【JP-CORE】 医療保険で本リソースを使用する場合には、保険者組織Organizationリソースへの参照。自費の場合には、患者Patientリソースへの参照。公費の場合には、公費負担者組織Organizationリソースへの参照。 May provide multiple identifiers such as insurance company identifier or business identifier (BIN number). For selfpay it may provide multiple paying persons and/or organizations. 保険会社の識別子や事業者の識別子(BIN番号)など、複数の識別子を提供してもよい。自己負担の場合は、複数の支払者および/または組織を提供してもよい。 Reference(Organization | Patient | RelatedPerson) Constraints
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class | 0..* | BackboneElement | Element IdCoverage.class Additional coverage classifications DefinitionA suite of underwriter specific classifiers. 保険事業者の分類子 The codes provided on the health card which identify or confirm the specific policy for the insurer. 健康カードに記載されているコードで、保険者の特定の保険契約を識別または確認するもの。 For example may be used to identify a class of coverage or employer group, Policy, Plan. 例えば、保険の種類または雇用者グループ、保険契約、Planを識別するために使用することができます。
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type | Σ | 1..1 | CodeableConceptBinding | Element IdCoverage.class.type Type of class such as 'group' or 'plan' DefinitionThe type of classification for which an insurer-specific class label or number and optional name is provided, for example may be used to identify a class of coverage or employer group, Policy, Plan. 保険者固有のクラスラベルまたは番号、任意の名前が提供されている分類のタイプを表す。例えば、保険のクラスまたは雇用者グループ、保険契約、Planを識別するために使用することができます。 The insurer issued label for a specific health card value. 保険者が発行した特定の健康カード番号のラベル。 Not all terminology uses fit this general pattern. In some cases, models should not use CodeableConcept and use Coding directly and provide their own structure for managing text, codings, translations and the relationship between elements and pre- and post-coordination. すべての用語の使用がこの一般的なパターンに適合するわけではない。いくつかのケースでは、モデルはCodeableConceptを使用せず、Codingを直接使用し、テキスト、コーディング、翻訳、要素間の関係、および前後の調整を管理するための独自の構造を提供することが望ましい。 The policy classifications, eg. Group, Plan, Class, etc. CoverageClassCodes (extensible)Constraints
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value | Σ | 1..1 | string | Element IdCoverage.class.value Value associated with the type DefinitionThe alphanumeric string value associated with the insurer issued label. 保険者が発行したラベルに関連付けられた英数字の文字列値。 The insurer issued label and value are necessary to identify the specific policy. 保険者が発行したラベルと値は、特定の保険契約を識別するために必要なものです。 For example, the Group or Plan number. 例えば、グループ番号やプラン番号など。
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name | Σ | 0..1 | string | Element IdCoverage.class.name Human readable description of the type and value DefinitionA short description for the class. 保険種類の簡単な説明。 Used to provide a meaningful description in correspondence to the patient. 患者に対応するのに意味のある説明をするために使用します。 Note that FHIR strings SHALL NOT exceed 1MB in size
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order | Σ | 0..1 | positiveInt | Element IdCoverage.order Relative order of the coverage DefinitionThe order of applicability of this coverage relative to other coverages which are currently in force. Note, there may be gaps in the numbering and this does not imply primary, secondary etc. as the specific positioning of coverages depends upon the episode of care. 現在適用されている他の保障と比較して、この保障の適用可能性が高い順に記載されています。なお、ナンバリングにギャップがある場合があり、カバーの具体的な位置づけはケアのエピソードに依存するため、一次、二次などを意味するものではありません。 Used in managing the coordination of benefits. 保険給付の調整管理に使用します。 【JP-CORE】 公費情報で本リソースを使用する場合で、複数の公費負担情報がある場合に、その適用順序番号を示す1,2,3...を設定する。 32 bit number; for values larger than this, use decimal 32 ビットの数値、これより大きい値の場合は 10 進数を使用します。
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network | Σ | 0..1 | string | Element IdCoverage.network Insurer network DefinitionThe insurer-specific identifier for the insurer-defined network of providers to which the beneficiary may seek treatment which will be covered at the 'in-network' rate, otherwise 'out of network' terms and conditions apply. 保険者が定義したプロバイダーの保険者定義ネットワークの保険者固有の識別子で、被保険者が「ネットワーク内」の料金でカバーされる治療を受けることができるが、そうでなければ「ネットワーク外」の条件が適用される。 Used in referral for treatment and in claims processing. 治療のための紹介や請求処理の際に使用します。 Note that FHIR strings SHALL NOT exceed 1MB in size
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costToBeneficiary | 0..* | BackboneElement | Element IdCoverage.costToBeneficiary Patient payments for services/products サービスやプロダクトに対する患者支払い Alternate namesCoPay, Deductible, Exceptions DefinitionA suite of codes indicating the cost category and associated amount which have been detailed in the policy and may have been included on the health card. ポリシーに詳細が記載されており、ヘルスカードに含まれている可能性のあるコストカテゴリと関連する金額を示す一連のコード。 Required by providers to manage financial transaction with the patient. 事業者が患者との金銭的な取引を管理するために必要となる。 For example by knowing the patient visit co-pay, the provider can collect the amount prior to undertaking treatment. 例えば、患者の訪問時の自己負担額を知ることで、医療提供者は治療を行う前にその金額を回収することができる。 【JP-CORE】 公費の場合には自己負担率。判明している場合のみ設定する。
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type | Σ | 0..1 | CodeableConceptBinding | Element IdCoverage.costToBeneficiary.type Cost category DefinitionThe category of patient centric costs associated with treatment. 治療に伴う患者中心の費用のカテゴリー。 Needed to identify the category associated with the amount for the patient. 患者さんの金額に関連するカテゴリーを特定する必要がありました。 For example visit, specialist visits, emergency, inpatient care, etc. 例えば、訪問診療、専門医の訪問診療、救急診療、入院診療など。 The types of services to which patient copayments are specified. CoverageCopayTypeCodes (extensible)Constraints
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coding | Σ | 0..* | Coding | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding Code defined by a terminology system DefinitionA reference to a code defined by a terminology system. Allows for alternative encodings within a code system, and translations to other code systems. Codes may be defined very casually in enumerations, or code lists, up to very formal definitions such as SNOMED CT - see the HL7 v3 Core Principles for more information. Ordering of codings is undefined and SHALL NOT be used to infer meaning. Generally, at most only one of the coding values will be labeled as UserSelected = true.
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system | Σ | 0..1 | uri | Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding.system Identity of the terminology system DefinitionThe identification of the code system that defines the meaning of the symbol in the code. Need to be unambiguous about the source of the definition of the symbol. The URI may be an OID (urn:oid:...) or a UUID (urn:uuid:...). OIDs and UUIDs SHALL be references to the HL7 OID registry. Otherwise, the URI should come from HL7's list of FHIR defined special URIs or it should reference to some definition that establishes the system clearly and unambiguously. 【JP-CORE】 保険や公費における自己負担率の種別を識別するコード体系のコード。 "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-copay-type"
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version | Σ | 0..1 | string | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding.version Version of the system - if relevant DefinitionThe version of the code system which was used when choosing this code. Note that a well-maintained code system does not need the version reported, because the meaning of codes is consistent across versions. However this cannot consistently be assured, and when the meaning is not guaranteed to be consistent, the version SHOULD be exchanged. Where the terminology does not clearly define what string should be used to identify code system versions, the recommendation is to use the date (expressed in FHIR date format) on which that version was officially published as the version date.
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code | Σ | 0..1 | code | Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding.code Symbol in syntax defined by the system DefinitionA symbol in syntax defined by the system. The symbol may be a predefined code or an expression in a syntax defined by the coding system (e.g. post-coordination). Need to refer to a particular code in the system. Note that FHIR strings SHALL NOT exceed 1MB in size 【JP-CORE】 自己負担率を表すコード "copaypct"
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display | Σ | 0..1 | string | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding.display Representation defined by the system DefinitionA representation of the meaning of the code in the system, following the rules of the system. Need to be able to carry a human-readable meaning of the code for readers that do not know the system. Note that FHIR strings SHALL NOT exceed 1MB in size
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userSelected | Σ | 0..1 | boolean | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.coding.userSelected If this coding was chosen directly by the user DefinitionIndicates that this coding was chosen by a user directly - e.g. off a pick list of available items (codes or displays). This has been identified as a clinical safety criterium - that this exact system/code pair was chosen explicitly, rather than inferred by the system based on some rules or language processing. Amongst a set of alternatives, a directly chosen code is the most appropriate starting point for new translations. There is some ambiguity about what exactly 'directly chosen' implies, and trading partner agreement may be needed to clarify the use of this element and its consequences more completely.
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text | Σ | 0..1 | string | There are no (further) constraints on this element Element IdCoverage.costToBeneficiary.type.text Plain text representation of the concept DefinitionA human language representation of the concept as seen/selected/uttered by the user who entered the data and/or which represents the intended meaning of the user. The codes from the terminologies do not always capture the correct meaning with all the nuances of the human using them, or sometimes there is no appropriate code at all. In these cases, the text is used to capture the full meaning of the source. Very often the text is the same as a displayName of one of the codings.
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value[x] | Σ | 1..1 | Element IdCoverage.costToBeneficiary.value[x] The amount or percentage due from the beneficiary DefinitionThe amount due from the patient for the cost category. 費用区分の患者さんからの支払額。 Needed to identify the amount for the patient associated with the category. カテゴリーに関連する患者の支払い金額を特定する必要がありました。 Amount may be expressed as a percentage of the service/product cost or a fixed amount of currency. 金額は、サービス/製品のコストに対する割合で表現される場合と、通貨の固定額で表現される場合があります。
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valueQuantity | SimpleQuantity | There are no (further) constraints on this element Data Type | ||
valueMoney | Money | There are no (further) constraints on this element Data Type | ||
exception | 0..* | BackboneElement | Element IdCoverage.costToBeneficiary.exception Exceptions for patient payments DefinitionA suite of codes indicating exceptions or reductions to patient costs and their effective periods. 患者費用の例外または削減を示すコードとその有効期間を示すコード群。 Required by providers to manage financial transaction with the patient. 事業者が患者との金銭的な取引を管理するために必要となる。
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type | Σ | 1..1 | CodeableConcept | Element IdCoverage.costToBeneficiary.exception.type Exception category DefinitionThe code for the specific exception. 特定の例外のコード。 Needed to identify the exception associated with the amount for the patient. 患者の金額に関連する例外を特定する必要があった。 Not all terminology uses fit this general pattern. In some cases, models should not use CodeableConcept and use Coding directly and provide their own structure for managing text, codings, translations and the relationship between elements and pre- and post-coordination. The types of exceptions from the part or full value of financial obligations such as copays. ExampleCoverageFinancialExceptionCodes (example)Constraints
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period | Σ I | 0..1 | Period | Element IdCoverage.costToBeneficiary.exception.period The effective period of the exception DefinitionThe timeframe during when the exception is in force. 例外が発生している間の時間枠。 Needed to identify the applicable timeframe for the exception for the correct calculation of patient costs. 患者の費用を正しく計算するための例外の適用時期を特定する必要があった。 A Period specifies a range of time; the context of use will specify whether the entire range applies (e.g. "the patient was an inpatient of the hospital for this time range") or one value from the range applies (e.g. "give to the patient between these two times"). Period is not used for a duration (a measure of elapsed time). See Duration.
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subrogation | 0..1 | boolean | Element IdCoverage.subrogation Reimbursement to insurer 保険者への償還 DefinitionWhen 'subrogation=true' this insurance instance has been included not for adjudication but to provide insurers with the details to recover costs. subrogation=trueの場合、この保険インスタンスは裁定のためではなく、保険者に費用回収のための詳細を提供するために含まれている。 (subrogation=代位、subrogation payment=代位納付) See definition for when to be used. 使用時期については定義を参照してください。 Typically, automotive and worker's compensation policies would be flagged with 'subrogation=true' to enable healthcare payors to collect against accident claims. 一般的に、自動車保険や労災保険では、医療費支払い者が事故請求に対して回収できるように、subrogation=true というフラグが立てられている。
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contract | I | 0..* | Reference(Contract) | Element IdCoverage.contract Contract details 契約の詳細 DefinitionThe policy(s) which constitute this insurance coverage. この保険の適用範囲を構成するポリシー。 To reference the legally binding contract between the policy holder and the insurer. 契約者と保険者との間の法的拘束力のある契約を参照するため。 References SHALL be a reference to an actual FHIR resource, and SHALL be resolveable (allowing for access control, temporary unavailability, etc.). Resolution can be either by retrieval from the URL, or, where applicable by resource type, by treating an absolute reference as a canonical URL and looking it up in a local registry/repository. 参照は、実際のFHIRリソースへの参照である必要があり、解決可能(内容に到達可能)である必要がある(アクセス制御、一時的な使用不可などを考慮に入れる)。解決は、URLから取得するか、リソースタイプによって該当する場合は、絶対参照を正規URLとして扱い、ローカルレジストリ/リポジトリで検索することによって行うことができる。
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2.1.1.2.4.1. 必須要素
Coverage リソースは、次の要素を必ず持たなければならない。
- status : 「リソースのインスタンスの状態」を示すエレメント。
- beneficiary : 「サービスを受ける者」を示すエレメント。Patientリソースを参照する。
- payor : 「負担者」を示すエレメント。Organaization、Patient、RelatedPersonのいずれかを参照する。
2.1.1.2.4.2. Extensions定義
JP Core Coverage プロファイルで使用される拡張は次の通りである。
- JP_Coverage_InsuredPersonSymbol
- 健康保険における被保険者証記号を示す拡張。
- JP_Coverage_InsuredPersonNumber
- 健康保険における被保険者証番号を示す拡張。
- JP_Coverage_InsuredPersonSubNumber
- 健康保険における被保険者証番号の枝番を示す拡張。
2.1.1.2.4.3. 用語定義
Path | 定義 | バインディング強度 | バリューセット |
---|---|---|---|
Coverage.status | インスタンスの状態を指定するcode。 | Required | FinancialResourceStatusCodes |
Coverage.type | 保険種別(国民健康保険、公害医療、労災、地方公費など)を表すCodeableConcept。 JAHIS病名情報交換規約、又は電子処方箋CDA記述仕様のコード表を参照することができる。 |
Preferred | JAHIS病名情報データ交換規約・JHSD0001 電子処方箋CDA記述仕様・別表11 |
Coverage.relationship | 患者と被保険者の関係を表すCodeableConcept。 JAHIS病名情報交換規約、又は電子処方箋CDA記述仕様のコード表を参照することができる。 |
Extensible | JAHIS病名情報データ交換規約・HL7表0063 電子処方箋CDA記述仕様・別表12 |
Coverage.costToBeneficiary.type | 患者の自己負担額に関するサービスや負担率、上限額等の種類を指定するCodeableConcept。 | Extensible | CoverageCopayTypeCodes |
### 2.1.1.2.4.4. 制約一覧
JP Coverage リソースには、制約は存在しない。
2.1.1.2.5. 利用方法
2.1.1.2.5.1. インタラクション一覧
コンフォーマンス | インタラクション |
---|---|
SHALL(必須) | search-type、read |
SHOULD(推奨) | vread、history-instance |
MAY(利用可能) | create、update、patch、delete、history-type |
2.1.1.2.5.2. OperationおよびSearch Parameter 一覧
2.1.1.2.5.2.1. Search Parameter一覧
コンフォーマンス | パラメータ | 型 | 例 |
---|---|---|---|
SHOULD | beneficiary | reference | GET [base]/Coverage?beneficiary=*** |
SHOULD | class-type | token | GET [base]/Coverage.class?type=**** |
SHOULD | class-value | string | GET [base]/Coverage.class?value=*** |
SHOULD | dependent | string | GET [base]/Coverage?dependent=*** |
SHOULD | identifier | token | GET [base]/Coverage?identifier=*** |
SHOULD | patient | reference | GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/*** |
SHOULD | payor | reference | GET [base]/Coverage?payor=*** |
SHOULD | policy-holder | reference | GET [base]/Coverage?policy-holder=*** |
SHOULD | status | token | GET [base]/Coverage?status=*** |
SHOULD | subscriber | reference | GET [base]/Coverage?subscriber=*** |
SHOULD | type | token | GET [base]/Coverage?token=*** |
2.1.1.2.5.2.1.1. 推奨検索パラメータ
★★コメント: 説明は記載途中です★★
次の検索パラメータをサポートすることが望ましい。
beneficiary 検索パラメータを使用して、識別子によるCoverageの検索をサポートすることが望ましい(SHOULD)。
GET [base]/Coverage?beneficiary={system|}[code]例:
GET [base]/Coverage?beneficiary=*****指定された識別子に一致するCoverageリソースを含むBundleを検索する。
class-type 検索パラメータを使用して、言語コードによるOrganizationの検索をサポートすることが望ましい(SHOULD)。
GET [base]/Coverage.class?type={token}例:
GET [base]/Coverageclass?type=*****