Kontakt/Fall (Encounter)


Motivation

Informationen über die Besuche des Patienten entlang seines Behandlungspfades im Krankenhaus sind ein wichtiger Bestandteil des einrichtungsinternen Datenaustausches. Sie ermöglichen die Unterscheidung von stationären und ambulanten sowie aufgenommenen und entlassenen Patienten. Weiterhin ist aus den Besuchsinformationen der aktuelle Aufenthaltsort des Patienten (Fachabteilung, Station, Bettplatz) ermittelbar. Klinische Ressourcen werden in FHIR durch Verlinkung auf die Encounter-Ressource in einen Kontext zum Besuch gestellt. Dieser Kontext ist wichtig für die Steuerung von Zugriffsberechtigungen und Abrechnungsprozessen.

Zu Beginn der meisten klinischen Workflows steht die Auswahl des Besuchskontextes. Dies geschieht bspw. durch das Suchen der Encounter-Ressource anhand von Eigenschaften wie Aufnahmenummer, Fallart oder Aufnahmedatum. Daraufhin werden die zutreffenden Suchergebnisse angezeigt und der gewünschte Besuch ausgewählt.


Der Begriff "Fall" im Kontext von FHIR

Wichtig ist die Herausstellung, dass "Besuch" und "Fall" wechselseitig keine synonyme Begriffe sind.

Der Begriff "Fall" gruppiert im Sprachgebrauch verschiedene Konzepte, die in FHIR durch unterschiedliche Ressourcen repräsentiert werden:

  • Aufenthalt/Besuch/Kontakt (Encounter): Der stationäre Aufenthalt oder der ambulante Kontakt eines Patienten in einer Gesundheitseinrichtung wird in FHIR durch die Ressource Encounter abgebildet.

  • Abrechnungsfall (Account): Der Fall, im Sinne einer Gruppierung von medizinischen Leistungen, die in einem gemeinsamen Kontext abgerechnet werden, sind in FHIR durch die Ressource Account repräsentiert. Ein Abrechnungsfall kann mehrere Encounter umfassen (z.B. vorstationärer Besuch, stationärer Aufenthalt und nachstationäre Besuche)

  • Medizinischer Fall (EpisodeOfCare): Der medizinische Fall gruppiert Informationen, die im Kontext einer gemeinsamen (Dauer-)Diagnose stehen und wird in FHIR durch die EpisodeOfCare dargestellt.


Der Begriff "Fall" im Kontext der Medizininformatik-Initiative

In dem von der Medizininformatik-Initiative zur Kontaktverfolgung (Infektionsketten) des Patienten entworfenen Modell wird der Encounter in drei verschiedenen Ebenen verwendet:

  • Einrichtungskontakt: Als Kontakt eines Patienten mit einer Einrichtung (z.B: Klinik) gruppiert mehrere Besuche bei einer Einrichtung als gemeinsamen Behandlungskontext.

  • Abteilungskontakt: Als Kontakt des Patienten mit einer Fachabteilung eines Krankenhauses (z.B. einer Ambulanz oder einer stationären Fachabteilung).

  • Versorgungsstellenkontakt: Als Kontakt des Patienten mit konkreten Servicestellen, wie z.B. Radiologie oder Endoskopie

Zur Unterscheidung der verschiedenen Kontaktebenen wird in der MI-I eine Codierung in Encounter.type verwendet. Die Hierarchie der Encounter wird über die Encounter.partOf-Relation hergestellt. Ambulante Besuche werden in dem Modell derzeit noch nicht berücksichtigt.


Der Begriff "Fall" im Kontext der ISiK-Spezifikation

Für die Ausbaustufe 2 des ISiK Basismoduls werden alle zuvor genannten Sichtweise und Modelle berücksichtigt:

Verpflichtend umzusetzen ist für die bestätigungsrelevanten Systeme der Account, im Sinne der Gruppierung einzelner Besuche, zu einem gemeinsamen (Abrechnungs-)Fall sowie der Encounter der Ebene "Abteilungskontakt" im Sinne des Modells der Medizininformatikinitiative.

Herstellern steht es frei, weitere Ressourcen, wie zum Beispiel die EpisodeOfCare oder den Encounter, im Sinne des Einrichtungskontaktes bzw. des Versorgungststellenkontaktes, zu implementieren.

Wichtig sind dabei jedoch folgende Punkte zu beachten:

  • Encounter im ISiK-Kontext sind stets als "Abteilungskontakte, im Sinne der MI-I mit dem entsprechenden Encounter.type-Code, zu kennzeichnen.
  • jegliche im ISiK-Basis-Modul, als auch in anderen ISiK-Modulen definierte Ressourcen, die über einen Encounter-Kontext verfügen, müssen auf einen ISiK-Encounter (Abteilungskontakt) referenzieren.

Die Repräsentation der "Fall"-Nummer

Die "Fall"-Nummer ist ein im Kontext der stationären Versorgung häufig verwendetes Vehikel, um (insbesondere in der HL7-V2-Kommunikation) mit einfachen Mitteln den Fallkontext medizinischer Dokumentationen herzustellen.

In den meisten Fällen handelt es sich bei der "Fall"-Nummer um einen eindeutigen Identifier des Abrechnungsfalls. Im ISiK-Kontext ist die Fallnummer daher als Identifier des Accounts zu sehen und nicht geeignet, einen Encounter eindeutig zu identifizieren und damit den für FHIR-Ressourcen erforderlichen Encounter-Kontext zu etablieren. Es müssen zusätzliche Kriterien, wie z.B. Zeitraum(Encounter.period), Fallart (Encounter.class) oder Status (Encounter.status) berücksichtigt werden, um den korrekten Encounter zu finden.

ISiK berücksichtigt jedoch die gängige Praxis, dass die Fallnummer als primäres Suchkriterium verwendet wird; auch von Systemen, die rein der medizinischen Versorgung dienen und keine Abrechnungsfunktionen implementieren. Um insbesondere Subsysteme von der Pflicht zu entbinden, die Account-Ressource zu implementieren, nur um Zugriff zur Fallnummer zu bekommen, ist das Mitführen des Account-Identifiers als logische Referenz auf den Account im Encounter verpflichtend. Die Fallnummer eines Encounters kann daher auch ohne Kenntnis des Accounts ermittelt werden.

Hinweis Änderung gegenüber ISiK-Basis-Modul Stufe 1!
Die Abbildung der Fallnummer als Identifier des Accounts ist abweichend von der im Basismodul Stufe 1 festgelegten Abbildung der Fallnummer als Identifier des Encounters. Diese Änderung ist erforderlich, da die Fallnummer nicht geeignet ist, einen Encounter eindeutig zu identifizieren. Der Encounter kann weiterhin einen von der Abrechnungsfallnummer unabhänigen Identifier enthalten (z.B. "Aufnahmenummer", Bewegungsnummer). Dieser identifiziert eineindeutig den jeweiligen Kontakt.


Kompatibilität

Dieses Profil basiert auf dem Profil KontaktGesundheitseinrichtung der Medizininformatik-Initiative.

Instanzen, die gegen ISiKKontaktGesundheitseinrichtung valide sind, sind auch valide gegen


Profil

Command 'tree' could not render: File was not found for 'https://gematik.de/fhir/ISiK/v2/StructureDefinition/ISiKKontaktGesundheitseinrichtung'


Constraints

Folgende FHIRPath-Constraints sind im Profil zu beachten:

Weitere Hinweise zu den Abgrenzungen der Begrifflichkeiten Fall und Kontakt finden sie unter Deutsche Basisprofile - Abschnitt Ambulanter/stationärer Fall / Kontakt (Encounter).


Terminology Bindings


Anmerkungen zu den Must-Support Feldern

Encounter.status

Bedeutung: Der Status MUSS insbesondere zur Differenzierung von abgeschlossenen und derzeitig noch aktiven Kontakten angegeben werden. Alle in einem System möglichen Status-Werte müssen über FHIR korrekt repräsentiert werden. Es KÖNNEN jedoch mindestens die Status-Werte "in-progress", "finished" und "cancelled" unterstützt werden. Deren korrekte Abbildung wird im Rahmen des Bestätigungsverfahrens überprüft.

Hinweise: Siehe Beschreibung in der FHIR Kernspezifikation

Encounter.class

Bedeutung: Alle Encounter MÜSSEN eindeutig kategorisiert werden können, sodass eine Filterung pro Typ möglich ist.

Hinweise: Verpflichtende Kodierung per HL7 v3 Value Set ActEncounterCode, um eine internationale Kompatibilität aufrecht zu erhalten.

Encounter.type

Bedeutung: Angabe vom Typ des Kontaktes. Alle Möglichkeiten eines Einrichtungskontaktes nach SGB V sind vorhanden.

Encounter.subject

Bedeutung: Ein Patientenbezug des Falls MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.

Encounter.period

Bedeutung: Der Rahmen des Kontaktes MUSS zur zeitlichen Einordnung angeben werden.

Hinweise: Es ist der FHIRPath Constraint ISiK-enc-1 zu beachten. Siehe JSON Repräsentation FHIR Profil ISiK Encounter.

Encounter.location

Bedeutung: Falls Details zum Ort, an dem der Kontakt stattfindet, vorliegen, KÖNNEN diese in einer beliebigen Detailtiefe angegeben werden.

Encounter.serviceProvider

Bedeutung: Falls Details zur verantwortlichen Organisationeinheit vorliegen, KÖNNEN diese in einer beliebigen Detailtiefe angegeben werden.


Interaktionen

Für die Ressource Encounter MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.

Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?_id=103270

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "identifier" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?identifier=http://test.krankenhaus.de/fhir/sid/fallnr|123456

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.identifier" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  3. Der Suchparameter "status" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?status=finished

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  4. Der Suchparameter "class" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?class=IMP

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.class" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  5. Der Suchparameter "type" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?type=http://fhir.de/CodeSystem/kontaktart-de|stationaer

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  6. Der Suchparameter "subject" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?subject=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  7. Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?patient=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

    Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.

  8. Der Suchparameter "account" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?account=Account/123

    GET [base]/Encounter?account:identifier=https://example.org/fhir/sid/abrechnungsfallnr|123456

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.account" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  9. Der Suchparameter "date" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?date=lt2020-26-10

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.period" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Date Search".

    Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.

  10. Der Suchparameter "location" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?location=Location/test

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.location" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  11. Der Suchparameter "service-provider" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?service-provider=Organization/test

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Encounter.serviceProvider" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  12. Der Suchparameter "_profile" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Encounter?_profile=https://gematik.de/fhir/ISiK/v2/StructureDefinition/ISiKKontaktGesundheitseinrichtung

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".


Beispiele

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKKontaktGesundheitseinrichtung:

{
    "resourceType": "Encounter",
    "id": "Fachabteilungskontakt",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/v2/Basismodul/StructureDefinition/ISiKKontaktGesundheitseinrichtung"
        ]
    },
    "type":  [
        {
            "coding":  [
                {
                    "code": "operation",
                    "system": "http://fhir.de/CodeSystem/kontaktart-de"
                }
            ]
        },
        {
            "coding":  [
                {
                    "code": "abteilungskontakt",
                    "system": "http://fhir.de/CodeSystem/Kontaktebene"
                }
            ]
        }
    ],
    "extension":  [
        {
            "url": "http://fhir.de/StructureDefinition/Aufnahmegrund",
            "extension":  [
                {
                    "url": "ErsteUndZweiteStelle",
                    "valueCoding": {
                        "code": "01",
                        "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/AufnahmegrundErsteUndZweiteStelle",
                        "display": "Krankenhausbehandlung, vollstationär"
                    }
                },
                {
                    "url": "DritteStelle",
                    "valueCoding": {
                        "code": "0",
                        "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/AufnahmegrundDritteStelle",
                        "display": "Anderes"
                    }
                },
                {
                    "url": "VierteStelle",
                    "valueCoding": {
                        "code": "1",
                        "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/AufnahmegrundVierteStelle",
                        "display": "Normalfall"
                    }
                }
            ]
        }
    ],
    "identifier":  [
        {
            "type": {
                "coding":  [
                    {
                        "code": "VN",
                        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203"
                    }
                ]
            },
            "system": "https://test.krankenhaus.de/fhir/sid/fallnr",
            "value": "0123456789"
        }
    ],
    "status": "finished",
    "class": {
        "code": "IMP",
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode"
    },
    "serviceType": {
        "coding":  [
            {
                "code": "0100",
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/Fachabteilungsschluessel"
            }
        ]
    },
    "subject": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    },
    "period": {
        "start": "2021-02-12",
        "end": "2021-02-13"
    },
    "diagnosis":  [
        {
            "condition": {
                "reference": "Condition/BehandlungsDiagnoseFreitext"
            },
            "use": {
                "coding":  [
                    {
                        "code": "treatment-diagnosis",
                        "system": "http://fhir.de/CodeSystem/KontaktDiagnoseProzedur"
                    }
                ]
            }
        }
    ],
    "account":  [
        {
            "reference": "Account/AbrechnungsfallAmbulant",
            "identifier": {
                "value": "XZY"
            }
        }
    ],
    "hospitalization": {
        "admitSource": {
            "coding":  [
                {
                    "code": "E",
                    "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dgkev/Aufnahmeanlass"
                }
            ]
        },
        "dischargeDisposition": {
            "extension":  [
                {
                    "url": "http://fhir.de/StructureDefinition/Entlassungsgrund",
                    "extension":  [
                        {
                            "url": "ErsteUndZweiteStelle",
                            "valueCoding": {
                                "code": "01",
                                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/EntlassungsgrundErsteUndZweiteStelle",
                                "display": "Behandlung regulär beendet"
                            }
                        },
                        {
                            "url": "DritteStelle",
                            "valueCoding": {
                                "code": "1",
                                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/dkgev/EntlassungsgrundDritteStelle",
                                "display": "arbeitsfähig entlassen"
                            }
                        }
                    ]
                }
            ]
        }
    },
    "location":  [
        {
            "physicalType": {
                "coding":  [
                    {
                        "code": "bd",
                        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/location-physical-type",
                        "display": "Bed"
                    }
                ]
            },
            "location": {
                "identifier": {
                    "system": "https://test.krankenhaus.de/fhir/sid/locationid",
                    "value": "123"
                },
                "display": "Bett 123"
            }
        }
    ],
    "serviceProvider": {
        "identifier": {
            "system": "https://test.krankenhaus.de/fhir/sid/fachabteilungsid",
            "value": "XYZ"
        },
        "display": "Fachabteilung XYZ"
    }
}