Diagnose (Condition)


Motivation

Die Möglichkeit, auf eine Übersicht der Diagnosen eines Patienten zuzugreifen, Patienten anhand ihrer Diagnose zu suchen oder zu prüfen, ob eine konkrete Diagnose bei einem Patienten vorliegt, sind wichtige Funktionen im klinischen Behandlungsablauf.

In FHIR werden Diagnosen mit der Condition-Ressource repräsentiert.

Da die Diagnosen in klinischen Primärsystemen in der Regel in ICD-10-codierter Form vorliegen, fordert ISiK in erster Linie diese Form des Austausches. Falls eine Diagnose zwar dokumentiert, aber noch nicht codiert wurde (z.B. wenn die Kodierung erst nach der Entlassung erfolgt), ist alternativ eine Repräsentation als Freitext-Diagnose möglich.


Kompatibilität

Dieses Profil basiert auf dem Profil "Diagnose" der Medizininformatik-Initative.

Instanzen, die gegen ISiKDiagnose valide sind, sind auch valide gegen:


Profil

NameCanonical
ISiKDiagnosehttps://gematik.de/fhir/isik/v2/Basismodul/StructureDefinition/ISiKDiagnose

idS Σ0..1System.String
relatedS I0..1Extension(Reference(Condition))
identifierΣ0..*Identifier
clinicalStatusS Σ ?! I0..1CodeableConceptBinding
verificationStatusΣ ?! I0..1CodeableConceptBinding
category0..*CodeableConceptBinding
severity0..1CodeableConceptBinding
Mehrfachcodierungs-KennzeichenS I0..1Extension(Coding)
SeitenlokalisationS I0..1Extension(Coding)
DiagnosesicherheitS I0..1Extension(Coding)
systemΣ1..1uriFixed Value
versionΣ1..1string
codeΣ I1..1code
displayΣ0..1string
userSelectedΣ0..1boolean
systemS Σ1..1uriFixed Value
versionΣ1..1string
codeS Σ1..1code
displayΣ0..1string
userSelectedΣ0..1boolean
systemS Σ1..1uri
versionΣ0..1string
codeS Σ1..1code
displayΣ0..1string
userSelectedΣ0..1boolean
systemS Σ1..1uri
versionΣ0..1string
codeΣ1..1code
displayΣ0..1string
userSelectedΣ0..1boolean
textΣ0..1string
bodySiteΣ0..*CodeableConcept
referenceS Σ I1..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayΣ0..1string
encounterS Σ I0..1Reference(Encounter)
Lebensphase-StartI0..1Extension(CodeableConcept)
Lebensphase-EndeI0..1Extension(CodeableConcept)
onsetDateTimeΣ0..1dateTime
abatementDateTimedateTime
abatementAgeAge
abatementPeriodPeriod
abatementRangeRange
abatementStringstring
recordedDateS Σ1..1dateTime
recorderΣ I0..1Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson)
asserterΣ I0..1Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson)
summaryI0..1CodeableConcept
assessmentI0..*Reference(ClinicalImpression | DiagnosticReport | Observation)
type0..1CodeableConcept
codeΣ I0..*CodeableConcept
detailΣ I0..*Reference(Resource)
noteS0..*Annotation


Constraints

Folgende FHIRPath-Constraints sind im Profil zu beachten:

keyseverityhumanexpression
isik-con1errorFalls eine kodierte Diagnose vorliegt muss angegeben werden durch welchen Kontakt diese Dokumentation erfolgte.code.coding.exists() implies encounter.exists()
icd-text-1errorEntweder MUSS eine kodierte Diagnose vorliegen oder eine textuelle Beschreibung. Stattdessen nur Extensions hinzuzufügen (vgl. https://www.hl7.org/fhir/element.html - ele-1), ist explizit nicht erlaubt.coding.exists().not() implies text.exists()

Terminology Bindings

PathNameStrengthURL
Condition.code.codingDiagnosesSCTrequiredhttps://gematik.de/fhir/isik/v2/Basismodul/ValueSet/DiagnosesSCT

Anmerkungen zu den Must-Support-Feldern

Condition.clinicalStatus

Bedeutung: Kodierter klinischer Status der Diagnose. MUSS angegeben werden, da die Interpretation der Diagnose davon abhängt ob diese 'aktiv' ist oder einen anderen Status aufweist. Alle in einem System möglichen Clinical-Status-Werte müssen über FHIR korrekt repräsentiert werden, können mindestens jedoch die Status-Werte "active" und "inactive" unterstützen. Deren korrekte Abbildung wird im Rahmen des Bestätigungsverfahrens überprüft.

Hinweise:

FHIRPath Constraints seitens der FHIR-Kernspezifikation rund um Condition.clinicalStatus sind zu beachten.

Condition.code.coding

Bedeutung: Kodierte Diagnose. Die Kodierung KANN nach den Vorgaben des BfArM per ICD-10GM kodiert werden. Weiterhin sind folgende Kodiersysteme u.a. auf Basis von Empfehlungen des BfArM zulässig:

Condition.code.text

Bedeutung: Freitextdiagnose

Hinweise:

Die Freitextdiagnose darf nur alleinstehend angegeben werden, solange keine kodierte Diagnose vorliegt.

Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Seitenlokalisation

Hinweise: Angaben zur ICD-Seitenlokalisation ("R", "L", "B") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.

Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Mehrfachcodierungs-Kennzeichen

Hinweise: ICD-Mehfachcodierungs-Kennzeichen ("†", "*", "!") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.

Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Diagnosesicherheit

Hinweise: Angaben zur ICD-Diagnosesicherheit ("A", "G", "V", "Z") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.

Condition.subject

Bedeutung: Ein Patientenbezug der Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.

Condition.encounter

Bedeutung: Der Fallbezug einer Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.

Hinweise:

Eine Verlinkung der Referenz auf den dazugehörigen Kontakt SOLLTE auf die Ebene des Einrichtungskontaktes erfolgen, falls die Kontaktebene (Encounter.type) kodiert wird. Bei der Auswahl des Kontaktes ist zu beachten, dass mehrere Encounter-Ressourcen mit identischen Aufnahmenummer-Identifiern existieren können (Abbildung Vor- und nachstationäre Kontakte).

Condition.recordedDate

Bedeutung: Das Dokumentationsdatum der Diagnose MUSS zu Qualitätssicherungszwecken angegeben werden. Dies ist das fachliche Dokumentationsdatum, nicht zu verwechseln mit der technischen Anlage des Datensatzes im Primärsystem. Diese beiden Daten können jedoch identisch sein.

Hinweise:

Das Recorded Date MUSS mindestens auf den Monat genau angegeben werden (vgl. FHIRPath Constraint rec-1)

Condition.note

Bedeutung: Weitere optionale Freitext-Notizen bezogen auf die Diagnose.

Condition.extension:ReferenzPrimaerdiagnose

Bedeutung: Bei mehrfachkodierten ICD-Diagnosen (z.B. Kreuz-Stern-Notation) muss die Sekundär- auf die Primärdiagnose verlinkt werden


Interaktionen

Für die Ressource Condition MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.

Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?_id=test

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "clinical-status" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?clincial-status=active

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.clinicalStatus" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

    Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.

  3. Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?patient=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

    Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.

  4. Der Suchparameter "subject" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?subject=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  5. Der Suchparameter "encounter" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?encounter=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.encounter" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  6. Der Suchparameter "recorded-date" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?recorded-date=2015-01-01T12:00:23Z+02:00

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.recordedDate" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Date Search".

  7. Der Suchparameter "related" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?related=Condition/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.related" finden sich im Leitfaden Basis DE (R4) - Abschnitt "Diagnosen (Condition) - Doppel-/Mehrfachkodierte ICD-Codes".

  8. Der Suchparameter "_profile" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?_profile=https://gematik.de/fhir/isik/v2/Basismodul/StructureDefinition/ISiKDiagnose

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  9. Der Suchparameter "category" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Condition?category=http://hl7.org/fhir/ValueSet/condition-category|problem-list-item

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "category" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

    Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.


Beispiel

Valides Minimalbeispiel Diagnose:

{
    "resourceType": "Condition",
    "id": "Example-condition-kreuz-stern-primaer",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/v2/Basismodul/StructureDefinition/ISiKDiagnose"
        ]
    },
    "clinicalStatus": {
        "coding":  [
            {
                "code": "recurrence",
                "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical"
            }
        ]
    },
    "code": {
        "coding":  [
            {
                "extension":  [
                    {
                        "url": "http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen",
                        "valueCoding": {
                            "code": "",
                            "system": "http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen"
                        }
                    }
                ],
                "version": "2019",
                "code": "E10.30",
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm",
                "display": "Diabetes mellitus"
            }
        ]
    },
    "subject": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    },
    "encounter": {
        "reference": "Encounter/Fachabteilungskontakt"
    },
    "recordedDate": "2021-05-24",
    "note":  [
        {
            "text": "Beispiel für eine Anmerkung"
        }
    ]
}