MII-Initiative

Medizininformatik Initiative - Modul Diagnose - ImplementationGuide

Datensätze inkl. Beschreibungen

Die offizielle und abgenommene Version des Informationsmodels für das Modul DIAGNOSE findet sich auf ART-DECOR. Zur Vereinheitlichung der Repräsentation wurde das Informationsmodell zusätzlich als FHIR Logical Model abgebildet:

VollstaendigerDiagnosekode0..*code
Aetiologiekode0..*code
Manifestationskode0..*code
Ausrufezeichenkode0..*code
Diagnosesicherheit0..*code
Seitenlokalisation0..*string
VollstaendigerDiagnosekode0..*code
VollstaendigerDiagnosekode0..*code
VollstaendigerDiagnosekode0..*code
VollstaendigerDiagnosekode0..*code
Koerperstelle0..*code
Freitextbeschreibung0..*string
Diagnoseerlaeuterung0..*string
KlinischerStatus0..*code
von-am0..*dateTime
bis0..*dateTime
von0..*code
bis0..*code
Feststellungsdatum0..*date
Dokumentationsdatum0..*date

Es ist zu beachten, dass das Logical Model rein auf die Abbildung der Datenelemente und deren Beschreibung abzielt. Verwendete Datentypen und Kardinalitäten sind nicht als verpflichtend anzusehen. Dies wird abschließend durch die FHIR-Profile festgelegt. Für jedes Element innerhalb des Logical Models existiert ein 1:1 Mapping auf ein Element einer konkreten FHIR Ressource

Logischer Datensatz Beschreibung
Diagnose Das Basismodul Diagnose enthält Diagnosen als Behandlungsbegründungen und abrechnungsbasiertes Gliederungsmerkmal, z.B. als Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Quartalsdiagnose etc.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode Primärcode mit ggf. Sekundärcodes, Codesystem und Katalogtext
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Ätiologiekode Ätiologie (Auslöser), z. B. welcher Erreger. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung kann in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet werden.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Manifestationskode Zusatzangabe zum Ätiologiecode ICD-10: Manifestationen. Der Code für die Organmanifestation einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Stern (*) gekennzeichnet.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Ausrufezeichenkode Diese Zusatzcodes dienen zur näheren Beschreibung einer Krankheit/Abgrenzung des Schweregrades.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Diagnosesicherheit Die Diagnosensicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosensicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.
Diagnose.ICD10GMDiagnoseKodiert.Seitenlokalisation Zur Spezifizierung von Diagnoseangaben ( ICD-10) dürfen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angegeben werden, d.h. die Angabe ist freiwillig; dies gilt für die stationäre und die ambulante Versorgung.
Diagnose.ALPHAIDDiagnoseKodiert Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Hier mittels Alpha-ID
Diagnose.ALPHAIDDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode Alpha-ID, Codesystem und Katalogtext
Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Beispielsweise für die Kodierung von seltenen Krankheiten ist die Orpha-Kennnummer erforderlich.
Diagnose.ORPHANETDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode Orpha-Kennnummer, Codesystem und Krankheitsname
Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert Die Kodierung einer Diagnose mittels verschiedener Kodesysteme sollte möglich sein. Hier mittels SNOMED CT
Diagnose.SNOMEDDiagnoseKodiert.VollständigerDiagnosecode SNOMED-CT Kode, Codesystem und PräferierterName
Diagnose.WeitereKodiersysteme Bei Bedarf ist die Aufnahme weiterer Klassifikationen und Terminologien möglich.
Diagnose.WeitereKodiersysteme.VollständigerDiagnosecode Angabe des Codes, Codesystems und des Katalogtexts
Diagnose.Körperstelle Über die Körperstelle kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine Krankheit diagnostiziert wurde (Topographische Information).
Diagnose.Freitextbeschreibung Diagnose im Klartext. Im Bereich der medizinischen Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein.
Diagnose.Diagnoseerläuterung Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer Diagnose in Form von Freitext zu machen.
Diagnose.Dokumentationsdatum Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum) anzugeben.
Diagnose.KlinischerStatus Angabe des Klinischen Status
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum Hier kann der Klinisch Relevante Zeitraum beziehungsweise die Lebensphase einer Erkrankung angegeben werden. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein.
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben beschrieben, das heißt, von wann bis wann ein Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnosedatum.
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.von-am Startdatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Zeitraum.bis Enddatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase Angabe der Lebensphase einer Erkrankung
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.von Startdatum
Diagnose.KlinischRelevanterZeitraum.Lebensphase.bis Enddatum
Diagnose.Feststellungsdatum Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt wurde.