Die Klinische Dokumentenklassen-Liste (KDL) dient zur Klassierung medizinischer Dokumentation und unterstützt daher die Standardisierung und Interoperabilität. Die KDL umfasst Dokumententypen aus der stationären und ambulanten Versorgung, aber bereits auch aus der geriatrischen Pflege sowie klinischen Forschung und Rehabilitation.

Durch eine systematische Klassierung der vorhandenen Dokumente einer Einrichtung des Gesundheitswesens mit der KDL wird die Standardisierung auf einheitliche Dokumententypennamen erreicht, wobei die einrichtungsindividuellen Bezeichnungen nicht verloren gehen. Damit ist sichergestellt, dass die – für den Nutzer – relevanten Dokumentenbezeichnungen in den Anwendungssystemen erhalten bleiben und der Nutzer die gewohnten Bezeichnungen sieht.

Durch den Einsatz von bestehenden Mappingkonzepten wird der jeweilige Wartungsaufwand in den verschiedenen Anwendungssystemen spürbar minimiert.

Der Nutzen für den Einsatz der KDL liegt in den folgenden Bereichen:

  • Transparenz über die verwendeteten Dokumententypen in der Einrichtung
  • Bereitstellung bestimmter Dokumententypen für nutzerbezogene Rechercheanfragen bezogen auf enthaltene medizinische Informationen
  • Bereitstellung der gesamten Akte im Dokumentenmanagementsystem und revisionssicherem Langzeitarchiv, d. h. Zusammenführung (Konsolidierung) von papierbasierten und elektronisch erzeugten Dokumenten sowie strukturierten Daten und Bildern
  • Bereitstellung der gesamten strukturierten Akte für benutzerindividuelle Sichten
  • intersektoraler Austausch, z. B. IHE-XDS konform, gemäß den Vorgaben des Medizinischen Dienstes oder externer Abrechnungsdienstleister der Klinik

Hinweise zur nachfolgenden tabellarischen Darstellung des CodeSystems:

  • Level 1 | Klassen
  • Level 2 | Unterklassen
  • Level 3 | Dokumenten(typ)klassen
  • Code | Notation der Klasse, Unterklasse, Dokumenten(typ)klasse
  • Display | Bezeichnung der Klasse, Unterklasse, Dokumentent(typ)klasse
  • Definition | Beschreibung der Dokumenten(typ)klasse

Für die Klassierung medizinischer Dokumente sind ausschließlich die Codes des Level 3 zu verwenden.

This code system http://dvmd.de/fhir/CodeSystem/kdl defines the following codes:

LvlCodeDisplayDefinitionDeprecated
1ADArztdokumentation
2  AD0101Arztberichte
3    AD010101Ärztliche StellungnahmeDie Dokumentation beinhaltet die ärztliche Einschätzung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Zwecke. Inkl.: Gutachten, Exkl.: MDK-Gutachten
3    AD010102DurchgangsarztberichtDie Dokumentation beinhaltet die ärztliche Beurteilung des Arbeits- bzw. Wegeunfalls auf standardisiertem Formular. Exkl.: Nachschaubericht
3    AD010103Entlassungsbericht internDie Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von der entlassenden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht intern
3    AD010104Entlassungsbericht externDie Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von vorbehandelnden Einrichtungen. Exkl.: Verlegungsbericht extern
3    AD010105Reha-BerichtDie Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Aufenthaltes während der Rehabilitation.
3    AD010106Verlegungsbericht internDie Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht intern
3    AD010107Verlegungsbericht externDie Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung von einer anderen Einrichtung. Erstellt von der vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht extern
3    AD010108Vorläufiger ArztberichtDie Dokumentation beinhaltet die vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes.
3    AD010109Ärztlicher BefundberichtDie Dokumentation beinhaltet die ausführliche ärztliche Zusammenfassung von Befunden. Exkl.: Befundbogen
3    AD010110Ärztlicher VerlaufsberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf der Erkrankung und durchgeführten Maßnahmen aus Sicht des Arztes. Inkl.: Standardisierte Formulare zur ärztlichen Verlaufsdokumentation Exkl.: Visitenprotokoll
3    AD010111AmbulanzbriefDie Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten Behandlung.
3    AD010112KurzarztbriefDie Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes in Kurzform.
3    AD010113NachschauberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Nachbehandlung eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls durch den Durchgangsarzt auf standardisiertem Formular. Exkl.: Durchgangsarztbericht
3    AD010199Sonstiger ArztberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: DUV F2222, Autopsiebericht, Obduktionsbericht, Ärztliche Information (Briefform)
2  AD0201Bescheinigungen
3    AD020101ArbeitsunfähigkeitsbescheinigungDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Inkl.: AU KV 52
3    AD020102BeurlaubungDie Dokumentation beinhaltet die Erklärung über die Unterbrechung des stationären Aufenthaltes über einen festgelegten Zeitraum.
3    AD020103TodesbescheinigungDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verstorbenen, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie weiteren Zusatzangaben. Inkl.: Leichenbegleitschein, Sterbefallanzeige
3    AD020104Ärztliche BescheinigungDie Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen vom Arzt über z. B. die stationäre Behandlung, Atteste, Krankheitszustand. Exkl.: Arbeitsunfähigkeit Inkl.: KBV Muster 3 (Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung), 9 (Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes), 21 (Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes), 55 (Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung)
3    AD020105Notfall-/VertretungsscheinDie Dokumentation beinhaltet Diagnosen, Befunde, Therapien im Rahmen einer ambulanten Notfall-/Vertretungsbehandlung (KBV Muster 19). Exkl.: Abrechnungsschein, Überweisungsschein
3    AD020106WiedereingliederungsplanDie Dokumentation beinhaltet Maßnahmen zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (KBV Muster 20).
3    AD020107AufenthaltsbescheinigungDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis, in welchem Zeitraum der stationäre Aufenthalt stattgefunden hat.
3    AD020108GeburtsanzeigeDie Dokumentation beinhaltet administrative Angaben über die Eltern sowie das neugeborene Kind, welche an das Standesamt übermittelt werden.
3    AD020199Sonstige BescheinigungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden. Inkl.: Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung Inkl.: KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung)
2  AD0202Befunderhebungen
3    AD020201Anatomische SkizzeDie Dokumentation beinhaltet anatomische Abbildungen, die zur Befunderhebung dienen.
3    AD020202BefundbogenDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung. Exkl.: Funktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Funktionstest, Ärztlicher Befundbericht
3    AD020203Bericht GesundheitsuntersuchungDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung, die von öffentlichen Trägern vorgegeben wird. Inkl.: Ergänzungsberichte D-Arzt (z. B. F1002, F1004, F1006), Vorsorgeuntersuchungen, Exkl.: Krebsfrüherkennung, Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht, Ärztlicher Befundbericht
3    AD020204KrebsfrüherkennungDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von empfohlenen Untersuchungen gemäß §25 SGB V zur Krebsfrüherkennung. z.B. Brustkrebs, Prostata Inkl.: KBV Muster 39 (Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom) und 40 (Krebsfrüherkennung Männer)
3    AD020205MessblattDie Dokumentation beinhaltet Messungen von Teilen des Körpers, Gewicht und Körpergröße. Exkl.: Perzentilkurve
3    AD020206BelastungserprobungDie Dokumentation beinhaltet die Regelung zur Art und Dauer der Rückkehr in das Berufsleben. Inkl.: KBV-Formular F3110 und F3112
3    AD020207Ärztlicher FragebogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu gezielten Fragen, die ausschließlich durch einen Arzt beantwortet werden. z.B. Ärztlicher Fragebogen zur Aufnahme in die vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder Tagespflege.
3    AD020208Befund externDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von verschiedenen ärztlichen Untersuchungen, welche in vorbehandelnden Einrichtungen entstanden sind, aber nicht durch eine spezifischere KDL abgebildet werden kann. Exkl. Laborbefund extern
3    AD020299Sonstige ärztliche BefunderhebungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  AD0601Fallbesprechungen
3    AD060101KonsilanforderungDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung/Anmeldung einer Befundung durch einen Facharzt aus einem weiteren Leistungsbereich.
3    AD060102Konsilanmeldungn.a.Deprecated
3    AD060103Konsilbericht internDie Dokumentation beinhaltet die Befundung und Empfehlung eines konsiliarischen Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.
3    AD060104Konsilbericht externDie Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung und Empfehlung eines Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von einer Fremdeinrichtung. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie)
3    AD060105VisitenprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Besprechung zum aktuellen Zustand sowie weitere Maßnahmen. Visiten erfolgen in der Regel direkt im Beisein des zu Behandelnden. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht, Pflegevisite
3    AD060106Tumorkonferenzprotokolln.a.Deprecated
3    AD060107TeambesprechungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer interdisziplinären Beratung über den aktuellen Gesundheitszustand und der Planung des weiteren Verlaufes. Exkl.: Tumorkonferenzprotokoll
3    AD060108Anordnung/VerordnungDie Dokumentation beinhaltet die Festlegung therapeutischer Maßnahmen. Inkl.: KBV Muster 63 (Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung) Exkl.: Heil-/ Hilfsmittelverordnung, Rezept, Psychologische Therapieanordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Postoperative Verordnung, Bestrahlungsverordnung
3    AD060109Verordnungn.a.Deprecated
3    AD060199Sonstige FallbesprechungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Angehörigengespräch, Gesprächsnotiz
1AMAdministration
2  AM0101Abrechnungsdokumente
3    AM010101Bogen abrechnungsrelevanter Diagnosen / ProzedurenDie Dokumentation beinhaltet alle Diagnosen und Leistungen während eines Krankenhausaufenthaltes, welche die Grundlage zur Abrechnung beim jeweiligen Kostenträger bilden.
3    AM010102G-AEP KriterienDie Dokumentation beinhaltet festgelegte Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung.
3    AM010103KostenübernahmeverlängerungDie Dokumentation beinhaltet die Bestätigung zur Kostenübernahme bei Weiterführung der Behandlung.
3    AM010104Schriftverkehr MDK KasseDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz in Bezug auf MDK relevante Fälle zwischen MDK und Krankenkasse. Exkl.: MDK Prüfauftrag, MDK Gutachten, Schriftverkehr MDK Arzt
3    AM010105AbrechnungsscheinDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die als Nachweis über die erfolgte ambulante Behandlung und deren Abrechnung dient. Inkl.: KBV Muster 5 Exkl.: Notfall-/Vertretungsschein, Überweisungsschein
3    AM010106Rechnung ambulante/stationäre BehandlungDie Dokumentation beinhaltet eine individuelle Kostenerstellung der erbrachten Leistungen an den jeweiligen Kostenträger.
3    AM010107MDK PrüfauftragDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Ankündigung zur Überprüfung eines abrechnungsrelevanten Sachverhaltes durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse. Exkl.: Schriftverkehr MDK Kasse, MDK Gutachten, Schriftverkehr MDK Arzt
3    AM010108MDK GutachtenDie Dokumentation beinhaltet das Ergebnis einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.
3    AM010199Sonstige AbrechnungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation erbrachte Leistungen (GOÄ), Einzahlungsquittung, Individual Checkliste, Liquidation, Zahlungsaufforderung, Checkliste Abrechnung, Entlassungsschein
2  AM0102Anträge
3    AM010201Antrag auf RehabilitationDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den zuständigen Kostenträger für Maßnahmen zum Erhalt oder Verbesserung des Gesundheitszustandes. Inkl.: KBV Muster 25 (Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten)
3    AM010202Antrag auf BetreuungDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage auf eine gesetzliche Vormundschaft durch das Gericht.
3    AM010203Antrag auf gesetzliche UnterbringungDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage bei Gericht auf Unterbringung in eine geschlossene Einrichtung durch einen Arzt, wenn eine Eigen- und Fremdgefährdung besteht.
3    AM010204VerlängerungsantragDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Übernahme der Kosten bei Weiterführung der Behandlung / Rehabilitation.
3    AM010205Antrag auf PsychotherapieDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage für eine gezielte professionelle Behandlung psychischer Störungen.
3    AM010206Antrag auf PflegeeinstufungDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den MDK zur Genehmigung eines Pflegegrades bei Pflegebedürftigkeit.
3    AM010207KostenübernahmeantragDie Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Kostenübernahme für eine geplante Behandlung. Inkl.: KBV Muster 56
3    AM010208Antrag auf Leistungen der PflegeversicherungDie Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme von Leistungen, welche durch die Pflegeversicherung übernommen werden sollen. Beispiel: Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, etc.
3    AM010209Antrag auf KurzzeitpflegeDie Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme einer begrenzten oder vollstationären Pflege einer pflegebedürftigen Person.
3    AM010299Sonstiger AntragDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Antrag auf Haushaltshilfe, Obduktionsantrag
2  AM0103Aufklärungen
3    AM010301AnästhesieaufklärungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Anästhesie. Inkl.: Anamnese, Begleitmedikation, geplanter Eingriff, Vitaldaten, Präoperative Visite
3    AM010302Diagnostischer AufklärungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Diagnostik, inklusive anamnestischer Erhebungen.
3    AM010303OperationsaufklärungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Operation, inklusive anamnestischer Erhebungen.
3    AM010304Aufklärungsbogen TherapieDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Therapie, inklusive anamnestischer Erhebungen.
3    AM010399Sonstiger AufklärungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufklärung - Zentralvenöser Katheter, Aufklärungsbogen - Geburtseinleitung, Aufklärung - Anwesenheit des Vaters/ einer Vertrauensperson bei der Entbindung, Aufklärung - Eigenblutspende einschließlich Eigenblutrückübertragung
2  AM0301Checklisten Administration
3    AM030101AktenlaufzettelDie Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über den aktuellen Verbleib sowie den Aktenlauf.
3    AM030102Checkliste EntlassungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, ob die zur Entlassung notwendigen Dokumente/Gegenstände vollständig sind.
3    AM030103EntlassungsplanDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Vorbereitung einer Entlassung nach stationärem Aufenthalt.
3    AM030104PatientenlaufzettelDie Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über Terminvereinbarungen, durchgeführte Diagnostiken, Behandlungen o.ä. während des Aufenthaltes.
3    AM030199Sonstige Checkliste AdministrationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aktendeckblatt, Aktencheckliste, Checkliste zur Archivierung der Krankengeschichte
2  AM0501Einwilligungen/Erklärungen
3    AM050101DatenschutzerklärungDie Dokumentation beinhaltet eine Erklärung zum Schutz von sensiblen Daten und deren Verwendung .
3    AM050102Einverständniserklärungn.a.Deprecated
3    AM050103Erklärung Nichtansprechbarkeit Patientenn.a.Deprecated
3    AM050104Einverständniserklärung AbrechnungDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis, sensible Daten zu Abrechnungszwecken an Dritte weiterzugeben.
3    AM050105Einverständniserklärung BehandlungDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis um eine geplante Behandlung durchführen und dokumentieren zu können. Inkl.: Einwilligungserklärung Fotodokumentation, Einverständniserklärung Neugeborenenscreening.
3    AM050106Einwilligung und Datenschutzerklärung EntlassungsmanagementDie Dokumentation beinhaltet ein bundeseinheitliches Formular zu Inhalten und Zielen des Entlassmanagement mit schriftlicher Einwilligung zur Datenübermittlung an die Krankenkasse mit Widerruf.
3    AM050107SchweigepflichtentbindungDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung um medizinische Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben zu dürfen.
3    AM050108Entlassung gegen ärztlichen RatDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung, die stationäre Behandlung vorzeitig gegen ärztlichen Rat abzubrechen.
3    AM050109Aufforderung zur Herausgabe der medizinischen DokumentationDie Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten herauszugeben (Art. 15 DSGVO).
3    AM050110Aufforderung zur Löschung der medizinischen DokumentationDie Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu löschen (Art. 17 DSGVO).
3    AM050199Sonstige Einwilligung/ErklärungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Abtretungserklärung, Aushändigung der Explantate, Einwilligung zum Tragen des Patientenidentifikationsarmbandes, Patientenerklärung Europäische Krankenversicherung, Zustimmungserklärung
2  AM1601Patienteneigene Dokumente
3    AM160101BlutgruppenausweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Blutgruppe und zum Rhesusfaktor.
3    AM160102ImpfausweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu durchgeführten Impfungen mit Angaben zur Charge.
3    AM160103VorsorgevollmachtDie Dokumentation beinhaltet die schriftliche Bevollmächtigung, bestimmte Interessen Dritter zu vertreten.
3    AM160104PatientenverfügungDie Dokumentation beinhaltet den vorsorglich festgehaltenen letzten Willen.
3    AM160105WertgegenständeverwaltungDie Dokumentation beinhaltet eine Sachauflistung zu Gegenständen, die bei Aufnahme mit in die Einrichtung gebracht wurden.
3    AM160106AllergiepassDie Dokumentation beinhaltet eine vollständige Auflistung zu bekannten Allergien in Form eines Ausweises.
3    AM160107HerzschrittmacherausweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum implantierten Schrittmacher einer Person in Form eines Ausweises.
3    AM160108NachlassprotokollDie Dokumentation beinhaltet ein Übergabeprotokoll, mit dem aufgelisteten Nachlass.
3    AM160109Mutterpass (Kopie)Die Dokumentation beinhaltet Angaben in dem alle relevanten Daten zum Schwangerschaftsverlauf erfasst werden.
3    AM160110AusweiskopieDie Dokumentation beinhaltet die Kopie eines Ausweisdokumentes. Exkl.: Herzschrittmacherausweis, Implantat-Ausweis
3    AM160111Implantat-AusweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu Implantaten einer Person.
3    AM160112BetreuerausweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben über einen gesetzlichen Vertreter einer Person.
3    AM160199Sonstiges patienteneigenes DokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Ausweis Antikoagulanzienbehandlung, Betreuerausweis, Urkunde (Notar), Zeugnis
2  AM1602Patienteninformationen
3    AM160201BelehrungDie Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung bzw. Anweisung wie, wann und wo eine bestimmte Handlung bzw. ein Verhalten auszuführen ist.
3    AM160202InformationsblattDie Dokumentation beinhaltet wichtige Hinweise, die für eine Behandlung oder stationären Aufenthalt notwendig sind.
3    AM160203Informationsblatt EntlassungsmanagementDie Dokumentation beinhaltet Informationen, die den Patienten über die lückenlose Anschlussversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt aufklären.
3    AM160299Sonstiges PatienteninformationsblattDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  AM1603Poststationäre Verordnungen
3    AM160301Heil- / HilfsmittelverordnungDie Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung zur Durchführung von therapeutischen Behandlungen (Bsp. Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie etc.) sowie die Verordnung von Hilfsmitteln zur therapeutischen Unterstützung (Bsp. Bandagen, Gehilfen, Prothesen etc.). Inkl.: KBV Muster 8 (Sehhilfenverordnung), 8a (Verordnung von vergrößernden Sehhilfen), 13 (Heilmittelverordnung Physikalische Th.), 14, 15 (Verordnung einer Hörhilfe), 18 (Verordnung Ergotherapie), 28 (Verordnung Soziotherapie)
3    AM160302KrankentransportscheinDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte oder geplante Krankenbeförderungen.
3    AM160303Verordnung häusliche KrankenpflegeDie Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung für die Krankenpflege zu Hause (KBV Muster 12).
3    AM160399Sonstige poststationäre VerordnungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 61, Verordnung von medizinischer Rehabilitation, Ärztliche Verordnung zur nachstationären Versorgung
2  AM1701Qualitätssicherungen
3    AM170101Dokumentationsbogen MeldepflichtDie Dokumentation beinhaltet meldepflichtigen Daten an Dritte. Inkl.: Infektionserkrankungen, Krankheitserreger, unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte
3    AM170102HygienestandardDie Dokumentation beinhaltet eine festgelegte Leitlinie bezüglich der Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Vermeiden von Gesundheitsschäden durch Erreger.
3    AM170103PatientenfragebogenDie Dokumentation beinhaltet Fragen bzgl. relevanter Informationen zur Verbesserung eines Behandlungsprozesses. Inkl.: Fragebogen Beckenboden präoperativ, Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, Patientenumfragen
3    AM170104PflegestandardDie Dokumentation beinhaltet standardisierte Vorgaben zur Durchführung von Pflegemaßnahmen.
3    AM170105QualitätssicherungsbogenDie Dokumentation beinhaltet gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsverfahren. Inkl.: laut IQTIG
3    AM170199Sonstiges QualitätssicherungsdokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Behandlungspfade, Komplikationsbogen, Leitfäden, Nachbehandlungsschema,
2  AM1901Schriftverkehr
3    AM190101Anforderung UnterlagenDie Dokumentation beinhaltet eine Anforderung von Unterlagen, die für den aktuellen Behandlungsverlauf relevant sind.
3    AM190102Schriftverkehr AmtsgerichtDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Amtsgericht.
3    AM190103Schriftverkehr MDK ArztDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen Arzt und Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Inkl. KBV Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 86 (Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MDK)
3    AM190104Schriftverkehr KrankenkasseDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Krankenkasse.
3    AM190105Schriftverkehr Deutsche RentenversicherungDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und der deutschen Rentenversicherung.
3    AM190106SendeberichtDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Versenden eines Fax.
3    AM190107EmpfangsbestätigungDie Dokumentation beinhaltet einen Nachweis für den Empfang von Dokumenten, Medikamenten, Hilfsmittel usw.
3    AM190108Handschriftliche NotizDie Dokumentation beinhaltet ausschließlich handschriftliche Informationen auf einem formlosen Bogen.
3    AM190109LieferscheinDie Dokumentation beinhaltet Angaben über eine Lieferung.
3    AM190110Schriftverkehr Amt/Behörde/AnwaltDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen von Ämtern, Behörden oder Anwälten. Inkl.: Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadenersatz Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht
3    AM190199Sonstiger SchriftverkehrDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten), Mitteilung Aufnahmetermin, Übersendung Unterlagen
2  AM1902Sozialdienst
3    AM190201Beratungsbogen Sozialer DienstDie Dokumentation beinhaltet Angaben des Sozialdienstes zu empfohlenen Maßnahmen. Beinhaltet auch Notizen des Gesprächsverlaufes und festgelegte Vereinbarungen.
3    AM190202Soziotherapeutischer BetreuungsplanDie Dokumentation beinhaltet Angaben mit Therapiezielen, verordneten empfohlenen Maßnahmen usw., welche durch den Sozialen Dienst an die Krankenkasse weitergeleitet werden. Inkl.: Muster 27 (KBV)
3    AM190203Einschätzung SozialdienstDie Dokumentation beinhaltet eine Einschätzung eines Patienten durch den Sozialdienst.
3    AM190204Abschlussbericht SozialdienstDie Dokumentation beinhaltet einen Bericht bzw. eine Zusammenfassung eines Patientenfalls bezüglich der nachstationären Betreuung oder weiteren Behandlung.
3    AM190299Sonstiges Dokument SozialdienstDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anforderung Sozialdienst, Meldung an Sozialdienst, Verlaufsdokumentation Sozialdienst
2  AM2201Verträge
3    AM220101BehandlungsvertragDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Umfang einer Behandlung und die damit verbundenen Rechte und Pflichten zwischen Einrichtung und Patient.
3    AM220102WahlleistungsvertragDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu zusätzlich gewählten Leistungen, während einer Behandlung, zwischen Einrichtung und Patient.
3    AM220103HeimvertragDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Vertrag zwischen einer Einrichtung und einem Bewohner.
3    AM220199Sonstiger VertragDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Allgemeine Vertragsbedingungen, Individuelle Vereinbarungen
1AUAufnahme
2  AU0101Aufnahmedokumente
3    AU010101AnamnesebogenDie Dokumentation beinhaltet medizinische, relevante Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Krankengeschichte
3    AU010102Anmeldung AufnahmeDie Dokumentation beinhaltet persönliche und organisatorische Angaben zur Aufnahme.
3    AU010103AufnahmebogenDie Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands bei Aufnahme und Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Aufahmebefund, Aufnahmeblatt, Krankenblatt
3    AU010104Checkliste AufnahmeDie Dokumentation beinhaltet Angaben über erforderliche medizinische, organisatorische Maßnahmen zum Aufnahmezeitpunkt. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
3    AU010105StammblattDie Dokumentation beinhaltet zusammengefasst administrative und persönliche Daten im Überblick.
3    AU010199Sonstige AufnahmedokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufnahmegespräch, Übersicht über bisherigen Behandlungverlauf, Mitteilung Termin stationäre Aufnahme
2  AU0501Einweisungs-/ Überweisungsdokumente
3    AU050101Verordnung von KrankenhausbehandlungDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Grund der stationären Aufnahme. Standardisiertes Einweisungsdokument gemäß Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 2).
3    AU050102ÜberweisungsscheinDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Behandlungsart, Fachabteilung, Diagnosen, Behandlungsauftrag, Vertragsarzt. Inkl.: standardisierter Überweisungsschein gem. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 6 und 7), Überweisung D-Arzt. Exkl.: Abrechnungsschein, Notfall/Vertretungsschein
3    AU050103Überweisungsschein Entlassungn.a.Deprecated
3    AU050104Verlegungsschein InternDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur krankenhausinternen Verlegung auf eine andere Station oder einen Fachbereich. Exkl.: Verlegungsbericht, Ärztliche Stellungnahme
3    AU050199Sonstiges Einweisungs-/ÜberweisungsdokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: telefonische Überweisung, Patient Admission Form
2  AU1901Rettungsstelle
3    AU190101EinsatzprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben über den notarztspezifischen Einsatz.
3    AU190102NotaufnahmeberichtDie Dokumentation beinhaltet den ärztlichen Bericht über die Behandlung in der Notaufnahme.
3    AU190103NotaufnahmebogenDie Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands in der Notaufnahme (inkl. Triage)
3    AU190104Notfalldatensatzn.a.Deprecated
3    AU190105ISAR ScreeningDie Dokumentation beinhaltet Angaben für das Screening zur Ermittlung des geriatrischen Hilfebedarfs.
3    AU190199Sonstige Dokumentation RettungsstelleDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: ZNA Notfallschein, Checkliste Notfallambulanz
1DGDiagnostik
2  DG0201Bildgebende Diagnostiken
3    DG020101Anforderung bildgebende DiagnostikDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung einer Diagnostik durch ärztliches Personal, bei der die Untersuchungsergebnisse bildlich dargestellt werden.
3    DG020102AngiographiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Arterien, Venen oder Lymphbahnen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Inkl.: Phlebographiebefund Exkl.: Herzkatheterprotokoll
3    DG020103CT-BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung. Es entsteht ein mehrdimensionaler Querschnitt von Knochen und Weichteilen, welcher bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: PET-Befund
3    DG020104EchokardiographiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer ultraschallgestützten Untersuchung der Struktur und Funktion des Herzens, welche bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
3    DG020105EndoskopiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung bei der Körperhöhlen und Hohlorgane von innen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
3    DG020106HerzkatheterprotokollDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer minimalinvasiven Untersuchung des Herzens, unter radiologischer Kontrolle, über einen speziellen Katheter. Exkl.: Angiographieprotokoll
3    DG020107MRT-BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Schnittbilder von Knochen und Weichteilen im menschlichen Körper, mit Hilfe von Magnetfeldern, bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
3    DG020108OCT-BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer tomographischen Untersuchung, bei der mehrdimensionale Aufnahmen des Auges bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Augenuntersuchung
3    DG020109PET-BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden bildlich dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Positronen-Emissions-Tomographie. Exkl.: CT-Befund, SPECT-Befund, Szintigraphie
3    DG020110RöntgenbefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der Körperstrukturen wie Knochen, Gefäße und innere Organe mit Hilfe eines Röntgen-Gerätes durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Mammographie, Angiographiebefund
3    DG020111SonographiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung mittels Ultraschall, bei der organisches Gewebe bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Echokardiographie, Inkl.: Doppler-, Duplexsonographie, Endosonographie
3    DG020112SPECT-BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden grafisch dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie. Exkl.: CT-Befund, PET-Befund, Szintigraphie
3    DG020113SzintigraphiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, mittels Gabe einer radioaktiven Substanz, bei welcher Entzündungen oder Tumore in Organen und Knochen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: PET-Befund, SPECT-Befund
3    DG020114MammographiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der mittels Röntgenstrahlen das Brustgewebe durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: Röntgenbefund
3    DG020115Checkliste bildgebende DiagnostikDie Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche bildgebende Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
3    DG020199Sonstige Dokumentation bildgebende DiagnostikDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kapillarmikroskopie
2  DG0601Funktionsdiagnostiken
3    DG060101Anforderung FunktionsdiagnostikDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung von Diagnostiken ohne bildgebende Darstellung.
3    DG060102AudiometriebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse über die Messung der Funktionalität des Gehörs.
3    DG060103Befund evozierter PotentialeDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von neurophysiologischen Untersuchungen, bei der Veränderungen der elektrischen Aktivität von Nerven, Rückenmark oder Gehirn dargestellt und ausgewertet werden. z.B.: VEP, AEP, SEP
3    DG060104BlutdruckprotokollDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen des arteriellen und venösen Drucks in den Blutgefäßen.
3    DG060105CTG-AusdruckDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen der Herztöne des ungeborenen Kindes sowie die Wehentätigkeit der Mutter.
3    DG060106Dokumentationsbogen Feststellung HirntodDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu den Voraussetzungen, den klinischen Symptomen und dem Irreversibillitätsnachweis zur Feststellung des Hirnfunktionsausfalls.
3    DG060107Dokumentationsbogen HerzschrittmacherkontrolleDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Herzschrittmacherimplantats.
3    DG060108Dokumentationsbogen LungenfunktionsprüfungDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Feststellung der Leistungsfähigkeit der Lunge. Inkl.: Bodyplethysmographie, Spirometrie
3    DG060109EEG-AuswertungDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Ströme des Gehirns.
3    DG060110EMG-BefundDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Muskelaktivität.
3    DG060111EKG-AuswertungDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Aktivität des Herzens. Exkl.: Ergometriebefund, Belastungs-EKG
3    DG060112ManometriebefundDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und die visuelle Darstellung einer physikalischen Druckmessung von Hohlorganen. Exkl.: Zystometrie, Rhinomanometrie
3    DG060113Messungsprotokoll AugeninnendruckDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mittels Applationstonometer.
3    DG060114NeurographiebefundDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit peripherer Nerven. Dazu zählen Nerven, die Muskeln versorgen sowie Nerven für Sinnesempfindungen.
3    DG060115RhinometriebefundDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Darstellung des Nasenquerschnittes um Engstellen zu lokalisieren und zu messen.
3    DG060116SchlaflabordokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und Auswertung des Schlafverhaltens.
3    DG060117SchluckuntersuchungDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse einer Prüfung des Schluckverhaltens.
3    DG060118Checkliste FunktionsdiagnostikDie Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche funktionelle Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
3    DG060119ErgometriebefundDie Dokumentation beinhaltet die Messergebnisse mittels EKG, wo unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit des Herz - Kreislaufsystem getestet wird. Spiroergometrie Exkl.: EKG-Auswertung Inkl.: Belastungs-EKG, Spiroergometrie
3    DG060120KipptischuntersuchungDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse eines medizinischen Verfahrens, dass zur Klärung von Synkopen dient, um die Veränderung von Blutdruck und Puls zu testen.
3    DG060121AugenuntersuchungDie Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von diversen Untersuchungen des Auges. Exkl.: OCT-Befund, Messungsprotokoll Augeninnendruck
3    DG060122ICD-KontrolleDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Defibrillators auf seine Funktion.
3    DG060123ZystometrieDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der Druck und Volumen der Harnblase gemessen wird.
3    DG060124UroflowmetrieDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer urologischen Untersuchungsmethode, bei der eine Messung der Menge und Dauer des Harnflusses vorgenommen wird. Inkl.: Urodynamische Untersuchung
3    DG060199Sonstige Dokumentation FunktionsdiagnostikDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: PH Metrie, CNG-Analyse
2  DG0602Funktionstests
3    DG060201Schellong TestDie Dokumentation beinhaltet Messergebnisse von Herzfrequenz und Blutdruck nach dem Wechsel aus der liegenden Position in den Stand. Inkl.: Anforderung Schellong Test
3    DG060202H2 AtemtestDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Atemgase zur Diagnostik von Magen-Darm Erkrankungen. Inkl.: Anforderung H2 Atemtest
3    DG060203AllergietestDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Verfahrens, mit dem man natürliche Abwehrreaktionen des Körpers nachweisen kann. Inkl.: Anforderung Allergietest
3    DG060204ZahlenverbindungstestDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Tests auf kognitive Fähigkeiten beim Verbinden von Zahlen in einer bestimmten Reihenfolge. Dabei werden Dauer und Richtigkeit ausgewertet. Inkl.: Trail Making Test, Anforderung Zahlenverbindungstest
3    DG0602056-Minuten-GehtestDie Dokumentation beinhaltet Messwerte der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Sauerstoffversorgung des Blutes vor und nach dem Zurücklegen einer Strecke. Inkl.: Gehstreckentest, Anforderung 6-Minuten-Gehtest
3    DG060209Sonstige Funktionstestsn.a.Deprecated
3    DG060299Sonstige FunktionstestsDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kopfimpulstest, Riechtest, Gehstreckentest
1EDElektronische Dokumentation
2  ED0101Audiodokumentation
3    ED010199Sonstige AudiodokumentationDie Dokumentation beinhaltet ausschließlich Audiodokumentation.
2  ED0201Bilddokumentation
3    ED020101Fotodokumentation OperationDie Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Operation
3    ED020102Fotodokumentation DermatologieDie Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Dermatologie
3    ED020103Fotodokumentation DiagnostikDie Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation - Schwerpunkt: Diagnostik
3    ED020104Videodokumentation OperationDie Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Videodokumentation - Schwerpunkt: Operation
3    ED020199Foto-/Videodokumentation SonstigeDie Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Foto- oder Videodokumentation, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Beispiel: Anforderung Fotolabor, Dermatologische Fotografie
2  ED1101KIS
3    ED110101BehandlungspfadDie Dokumentation beinhaltet den im KIS definierten Behandlungsablauf. Elektronische Dokumentation. Ggf. informativer Ausdruck in Papierkrankenakte.
3    ED110102Notfalldatenmanagement (NFDM)Die Dokumentation beinhaltet für den Notfall wichtige Daten des Patienten - gespeichert auf der elektronischen Gesundheitskarte.
3    ED110103Medikationsplan elektronisch (eMP)Die Dokumentation beinhaltet einen Bundeseinheitlichen Medikationsplan mit Barcode der sämtliche Arzneimittel enthält, die verordnet wurden und der den Anforderungen der Telematikinfrastruktur entspricht. Dazu werden unter anderem der Wirkstoff, die Dosierung, der Einnahmegrund und sonstige Hinweise zur Einnahme aufgeführt. (Quelle: http://www.kbv.de/html/medikationsplan.php, Stand: 29.10.2018)
3    ED110104eArztbrief (bvitg)Die Dokumentation beinhaltet einen KV-Connect-Arztbrief: Spezielles Modul in der Praxissoftware niedergelassener Ärzte, um den eArztbrief direkt auszutauschen. Entspricht den Anforderungen der Telematikinfrastruktur.
3    ED110105eImpfpassDie Dokumentation wird laut KBV als "das erste medizinische Informationsobjekt definiert" und soll in der Zukunft "die Datenbasis für ein Impfmanagement darstellen". Die Impfdaten werden in elektronischer Form erfasst. (Quelle: www.mio.kbv.de Stand 17.03.2020)
3    ED110106eZahnärztliches BonusheftDie Dokumentation wird lt. KBV "eines der ersten medizinischen Informationsobjekte" sein und soll als "Datensatz in der elektronischen Patientenakte abgebildet werden". (Quelle: www.mio.kbv.de Stand 17.03.2020)
3    ED110107eArbeitsunfähigkeitsbescheinigungDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit,welche den Anforderungen der KBV und Gematik entspricht, in ausschließlich elektronischer Form! Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (papierbasiert)
3    ED110108eRezeptDie Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes von Arznei- oder Heilmitteln, welche den Anforderungen der KBV und Gematik entspricht, in ausschließlich elektronischer Form! Exkl.: Rezept (papierbasiert)
3    ED110109ePflegeberichtDie Dokumentation beinhaltet die elektronische Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums,welche den Anforderungen der KBV und Gematik entspricht, in ausschließlich elektronischer Form. Exkl. Pflegebericht (papierbasiert)
3    ED110199Sonstige Dokumentation KISDie Dokumentation beinhaltet alle elektronischen Daten und Dokumententypen die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann, jedoch elektronisch direkt ausgetauscht wird.
2  ED1901Schriftverkehr elektronisch
3    ED190101E-Mail BefundauskunftDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Befundergebnisse
3    ED190102E-Mail Juristische BeweissicherungDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
3    ED190103E-Mail ArztauskunftDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
3    ED190104E-Mail SonstigeDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
3    ED190105Fax BefundauskunftDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Inhaltlicher Schwerpunkt: Befundergebnisse
3    ED190106Fax Juristische BeweissicherungDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
3    ED190107Fax ArztauskunftDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
3    ED190108Fax SonstigeDie Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
3    ED190199Sonstiger elektronischer SchriftverkehrDie Dokumentation beinhaltet den rein elektronischen Schriftverkehr, der nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1LBLabor
2  LB0201Blut
3    LB020101BlutgasanalyseDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse zur Gasverteilung im Blut.
3    LB020102BlutkulturenbefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer mikrobiologischen Untersuchung des Blutes, um Erreger nachzuweisen oder auszuschließen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Urinbefund, Virologiebefund
3    LB020103Herstellungs- und Prüfprotokoll von Blut und BlutproduktenDie Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Herstellung von Blut und Blutprodukten. Mindestinhalte sind: Datum, verantwortliche Person, Art des Blutes bzw. Blutproduktes
3    LB020104Serologischer BefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der das Blut auf Antigene und Antikörper getestet wird.
3    LB020199Sonstige Dokumentation BlutDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aphareseprotokoll, Plasmaphereseprotokoll, Photophereseprotokoll
2  LB1201Laborbefunde
3    LB120101GlukosetoleranztestprotokollDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse, wie gut der Körper eine festgelegte Menge Zucker verarbeiten kann.
3    LB120102Laborbefund externDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Fremdlabor. Inkl.: Kumulativbefund, Exkl.: Laborbefund intern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
3    LB120103Laborbefund internDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein hauseigenenes Labor. Inkl.: Kumulativbefund, Exkl.: Laborbefund extern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
3    LB120104Anforderung LaborDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Diagnostik zur Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10A). Exkl.: Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung, Überweisungsschein Labor
3    LB120105Überweisungsschein LaborDie Dokumentation beinhaltet den Auftrag zur Befundung verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10). Exkl.: Anforderung Labor, Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
3    LB120199Sonstiger LaborbefundDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  LB1301Mikrobiologie
3    LB130101MikrobiologiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung von Proben auf Bakterien, Pilze oder Viren und dessen Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva. Exkl.: Urinbefund, Virologiebefund, Blutkulturenbefund
3    LB130102UrinbefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung mittels Urinstix, um Erkrankungen der Harnorgane und Stoffwechselstörungen festzustellen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Laborbefund intern/extern
2  LB2201Virologie
3    LB220101Befund über positive Infektionsmarkern.a.Deprecated
3    LB220102VirologiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse aus der Bestimmung von Viren in Untersuchungsmaterialien. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Blutkulturenbefund
1OPOperation
2  OP0101Anästhesie
3    OP010101Anästhesieprotokoll intraoperativDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Schmerzausschaltung und Bewusstseinslage während eines Eingriffs, Operation. Exkl.: Aufwachraumprotokoll, Präoperative Visite
3    OP010102AufwachraumprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufwachphase nach einem Eingriff, Operation.
3    OP010103Checkliste AnästhesieDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen für die Durchführung einer Anästhesie.
3    OP010199Sonstige AnästhesiedokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anästhesieausweis, Katheterprotokoll Anästhesie, PCEA Protokoll
2  OP1501OP-Dokumente
3    OP150101ChargendokumentationDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über verwendete Medizinprodukte und Arzneimittel während eines Eingriffes/Untersuchung. Exkl.: OP-Zählprotokoll
3    OP150102OP-AnmeldungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung eines Patienten für einen operativen Eingriff.
3    OP150103OP-BerichtDie Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Operationsverlaufes durch den Arzt.
3    OP150104OP-BilddokumentationDie Dokumentation beinhaltet ausschließlich die bildlichen Darstellungen, die während eines operativen Eingriffes entstanden sind.
3    OP150105OP-ChecklisteDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen und den Ablauf eines operativen Eingriffes.
3    OP150106OP-ProtokollDie Dokumentation beinhaltet zusätzliche Angaben im Rahmen einer Operation. Inhalte sind u. a. OP-Team, Schnitt-Naht-Zeit, Materialverbrauch.
3    OP150107Postoperative VerordnungDie Dokumentation beinhaltet Anweisungen für den weiteren Behandlungsverlauf nach einem operativen Eingriff.
3    OP150108OP-ZählprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Vollzähligkeit des verwendeten Materials während einer Operation. Exkl.: Chargendokumentation
3    OP150109Dokumentation ambulantes OperierenDie Dokumentation beinhaltet alle Formulare im Bereich des ambulanten Operierens, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
3    OP150199Sonstige OP-DokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Begleitschein für Explantate, OP Begleitzettel, OP Übergabeprotokoll, OP Vorbereitungsbogen, HLM Protokoll
2  OP2001Transplantationsdokumente
3    OP200101TransplantationsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Nachweise über die Transplantation von Gewebe, Organen oder Körperteilen.
3    OP200102SpenderdokumentDie Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zum Spender für eine Transplantation. Exkl.: Blutspendeprotokoll
3    OP200199Sonstige TransplantationsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Transplantation, Transplantationsbegleitschein, Checkliste Transplantation
1PTPathologie
2  PT0801Histopathologie
3    PT080101HistologieanforderungDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben. Inkl.: Obduktionsantrag Exkl.: Laboranforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
3    PT080102HistologiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben.
2  PT1301Molekularpathologie
3    PT130101MolekularpathologieanforderungDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen der Erbinformation. Exkl.: Histologieanforderung, Anforderung Labor, Zytologieanforderung
3    PT130102MolekularpathologiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Erbinformationen auf Veränderungen. Inkl.: Zytogenetikbefund
2  PT2601Zytopathologie
3    PT260101ZytologieanforderungDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben. Exkl.: Histologieanforderung, Laboranforderung, Molekularpathologieanforderung
3    PT260102ZytologiebefundDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben.
1SDSpezielle Dokumentation
2  SD0701Geburtendokumente
3    SD070101GeburtenberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Ablauf der Entbindung und unmittelbar danach, mit Angaben zur Mutter und zum Kind. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Inkl.: Geburtenprotokoll
3    SD070102Geburtenprotokolln.a.Deprecated
3    SD070103GeburtenverlaufskurveDie Dokumentation beinhaltet Angaben über den Zeitraum der Entbindung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
3    SD070104NeugeborenenscreeningDie Dokumentation beinhaltet Untersuchungen vom Neugeborenen auf angeborene Stoffwechselerkrankungen. Dazu gehören Blutuntersuchung, Hörtest und Sonographie der Hüften. Inkl.: Apgar
3    SD070105PartogrammDie Dokumentation beinhaltet die graphische Darstellung zur Geburtensituation und der Eröffnung des Muttermundes bei Entbindung.
3    SD070106WiegekarteDie Dokumentation beinhaltet die Kontrolle des Geburts- und Verlaufsgewichtes im 1. Lebensjahr.
3    SD070107Neugeborenendokumentationsbogenn.a.Deprecated
3    SD070108SäuglingskurveDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von Vitalzeichen, Trinkverhalten, Laborwerten und Pflegemaßnahmen des Säuglings/Neugeborenen. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Intensivkurve, Inkl.: Neugeborenendokumentationsbogen
3    SD070109GeburtenbogenDie Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben, die im Rahmen einer Entbindung erhoben werden. Exkl.: Geburtenverlaufskurve, Geburtenbericht
3    SD070110PerzentilkurveDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf von Gewicht, Länge und Kopfumfang. Exkl.: Messblatt
3    SD070111Entnahme Nabelschnurblutn.a.Deprecated
3    SD070112Datenblatt für den PädiaterDie Dokumentation beinhaltet klinische sowie administrative Angaben des Neugeborenen wie Geburtenbuch Nr., Geburtsdauer, Geburtsgewicht, Apgar und Angaben zu Vater und Mutter. Die Daten werden auf einem standardisierten Formular erfasst. Exkl.: Geburtenbogen
3    SD070199Sonstige GeburtendokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.:Dokumentationsbogen Schulterdystokie, Geburtsplanung, Still- /Ernährungsprotokoll, Entnahme Nabelschnurblut
2  SD0702Geriatrische Dokumente
3    SD070201Barthel IndexDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der eventuell benötigten Hilfestellung im Alltag. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
3    SD070202Dem TectDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Untersuchung von kognitiven Fähigkeiten, zur Früherkennung von Demenz. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
3    SD070203ISAR Screeningn.a.Deprecated
3    SD070204SturzrisikoerfassungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der Sturzgefahr und Festlegung vorbeugender Maßnahmen. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Mobilitätstest nach Tinetti
3    SD070205Geriatrische DepressionsskalaDie Dokumentation beinhaltet Fragen, um Hinweise auf eine evtl. vorhandene Altersdepression zu ermitteln. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
3    SD070206Geriatrische AssessmentdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von erhaltenen Funktionen sowie Problemen im Alter. Exkl.: Barthel-Index, Tinetti-Test, GDS, Dem Tect, Uhrentest
3    SD070207Mobilitätstest nach TinettiDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Messung des Sturzrisikos im Alter, nach festen Kriterien. Bewertet werden Gleichgewichtssinn und Gangbild. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Sturzrisikoerfassungsbogen
3    SD070208Timed Up and Go TestDie Dokumentation beinhaltet die Erhebung und/oder die Beurteilung der Fortbeweglichkeit in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Sturzrisikoerfassung, Mobilitätstest nach Tinetti
3    SD070299Sonstige geriatrische DokumenteDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Geriatrisches Screening
2  SD1101Komplexbehandlungen
3    SD110101Geriatrische KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet eine ganzheitliche interdisziplinäre geriatrische Beurteilung mit Festlegung von Maßnahmen im Behandlungsverlauf.
3    SD110102Intensivmedizinische KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet alle Angaben zu den intensivtherapeutischen Leistungen, die über einen Zeitraum von 24h erfasst wurden. (Score Dokumentation von TISS10 und SAPS II)
3    SD110103MRSA KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch multiresistente Keime.
3    SD110104Neurologische KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben über eine mindestens 24-stündige Behandlung auf einer Stroke Unit Station, unter Gewährleistung von ständiger Anwesenheit eines Neurologen, zur kontinuierlichen Betreuung und Überwachung.
3    SD110105Palliativmedizinische KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zu Symptom -und Schmerzlinderung bei geringer Lebenserwartung durch eine unheilbare Krankheit. Dies erfolgt unter Beteiligung unterschiedlicher ärztlicher und therapeutischer Fachbereiche. Inkl.: Palliativmedizinisches Basisassessment
3    SD110106PKMS-DokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Abbildung hochaufwendiger Pflegemaßnahmen in definierten Leistungsbereichen (Standardisierter Pflegekomplexmaßnahmenscore).
3    SD110199Sonstige KomplexbehandlungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, Rheumatologische Komplexbehandlung, Parkinson Komplexbehandlung
2  SD1301Maßregelvollzug
3    SD130101Vertrag MaßregelvollzugDie Dokumentation beinhaltet Verträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Inkl.: Darlehnsvertrag Exkl.: Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag, Heimvertrag
3    SD130102Antrag MaßregelvollzugDie Dokumentation beinhaltet Anträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Antrag auf Rehabilitation, Antrag auf Betreuung, Antrag auf gesetzliche Unterbringung, Verlängerungsantrag, Antrag auf Psychotherapie, Antrag auf Pflegeeinstufung, Kostenübernahmeantrag, Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
3    SD130103Schriftverkehr MaßregelvollzugDie Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr MDK Arzt, Schriftverkehr Krankenkasse, Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung, Schriftverkehr MDK Kasse
3    SD130104Einwilligung/Einverständniserklärung MaßregelvollzugDie Dokumentation beinhaltet Einwilligungen und Einverständniserklärungen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schweigepflichtentbindung, Datenschutzerklärung, Einverständniserklärung Abrechnung, Einverständniserklärung Behandlung
3    SD130199Sonstiges MaßregelvollzugdokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  SD1501Onkologische Dokumente
3    SD150101Follow up-BogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Nachsorge zur Erfassung der Verlaufskontrolle nach Abschluss der Behandlung.
3    SD150102Meldebogen KrebsregisterDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Meldung von Krebserkrankungen an das Krebsregister.
3    SD150103TumorkonferenzprotokollDie Dokumentation beinhaltet Ergebnisse des Zusammentreffens von verschiedenen Fachärzten, über die Beratung der weiteren Behandlung von Tumorerkrankungen.
3    SD150104TumorlokalisationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung der Tumorposition - überwiegend manuelle Skizze.
3    SD150199Sonstiger onkologischer DokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste für Tumorpatienten, Psychoonkologische Basisdokumentation, Tumorverlaufsblatt
2  SD1601Psychische Dokumente
3    SD160101Handschriftliches PatiententagebuchDie Dokumentation beinhaltet eine persönliche, schriftliche Schilderung von Erlebnissen zur Therapieunterstützung.
3    SD160102Psychologischer ErhebungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Feststellung einer psychischen Erkrankung sowie deren Schweregrad. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
3    SD160103Psychologische TherapieanordnungDie Dokumentation beinhaltet eine therapeutische Anordnung durch den Arzt zur Behandlung einer psychischen Erkrankung.
3    SD160104Psychologisches TherapiegesprächsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Gesprächsinhalte, die im Rahmen einer psychologischen Therapiesitzung aufgekommen sind.
3    SD160105Psychologischer VerlaufsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben über den Verlauf der psychologischen Behandlung, gekennzeichnet durch Einträge zu verschiedenen Zeitpunkten.
3    SD160199Sonstige psychologische DokumenteDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Psychischer Untersuchungsbefund, Psychopathologischer Befund, Therapieplan Psy
1SFStudien/Forschung
2  SF0601Forschungsdokumente
3    SF060101ForschungsberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen Forschungsvorhaben in einem Zeitraum, die in einer Einrichtung durchgeführt wurden.
3    SF060199Sonstige ForschungsdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  SF1901Studiendokumente
3    SF190101CRF-BogenDie Dokumentation beinhaltet Erhebungen für Klinische Studien. Diese sind inhaltlich unterschiedlich und abhängig von der Fragestellung der durchzuführenden Studie.
3    SF190102Einwilligung StudieDie Dokumentation beinhaltet die unterzeichnete Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einer Studie.
3    SF190103Protokoll Ein- und AusschlusskriterienDie Dokumentation beinhaltet präzise Kriterien, die eine Teilnahme an einer Studie ermöglichen oder ausschließen.
3    SF190104PrüfplanDie Dokumentation beinhaltet die Beschreibung und Festlegung der wichtigsten Merkmale des Forschungsvorhabens.
3    SF190105SOP-BogenDie Dokumentation beinhaltet Arbeitsanweisungen zur Sicherstellung einheitlicher Arbeitsabläufe im Rahmen des Forschungsvorhabens.
3    SF190106StudienberichtDie Dokumentation beinhaltet die Veröffentlichung einer durchgeführten Studie.
3    SF190199Sonstige StudiendokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
1THTherapie
2  TH0201Bestrahlungstherapien
3    TH020101BestrahlungsplanDie Dokumentation beinhaltet die individuelle Planung einer Bestrahlungstherapie mit Angaben über Lokalisation, Zeitraum und Dosis.
3    TH020102BestrahlungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Durchführung einer Bestrahlungstherapie.
3    TH020103BestrahlungsverordnungDie Dokumentation beinhaltet die Anweisung einer Bestrahlungstherapie zur Behandlung.
3    TH020104RadiojodtherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Therapie zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Exkl.: Therapieprotokoll mit Radionukliden
3    TH020105Therapieprotokoll mit RadionuklidenDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Behandlung, bei der Patienten radioaktive Substanzen verabreicht bekommen. Exkl.: Radiojodtherapie
3    TH020199Sonstiges BestrahlungstherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Strahlentherapie, Verlaufsbericht Strahlentherapie
2  TH0601Funktionstherapien
3    TH060101ErgotherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der ergotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
3    TH060102LogopädieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der logopädischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
3    TH060103PhysiotherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
3    TH060104Anforderung FunktionstherapieDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung bzw. Anmeldung einer therapeutischen Behandlung.
3    TH060199Sonstiges FunktionstherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Fototherapie, Hypothermiebogen, Kunsttherapie
2  TH1301Medikamentöse Therapien
3    TH130101Anforderung MedikationDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung von Arzneimitteln an eine dafür zuständige Ausgabestelle.
3    TH130102ApothekenbuchDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Medikament, verabreichte Menge, Chargennummer, Applikationsweg, Verabreichungsdatum, Empfänger. Inkl.: Auszüge aus einem Apothekenbuch
3    TH130103ChemotherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Zytostatika und die Anzahl der Zyklen.
3    TH130104HormontherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Hormone und die Anzahl der Zyklen.
3    TH130105Medikamentenplan externn.a.Deprecated
3    TH130106Medikamentenplan intern/extern (mit BTM)n.a.Deprecated
3    TH130107Medikamentenplan intern/externDie Dokumentation beinhaltet eine Übersicht über verordnete Arzneimittel. Exkl.: Medikamentenplan elektronisch (eMP) = bundeseinheitlicher Medikationsplan
3    TH130108RezeptDie Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes auf einem standardisiertem Formular von Arznei- oder Heilmitteln. (Muster 16 KBV)
3    TH130109SchmerztherapieprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen schmerzlindernden Therapie. Inkl.: Therapieplan Schmerztherapie
3    TH130110PrämedikationsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Anordnung und Verabreichung von Medikamenten vor einer Maßnahme. Exkl.: Anästhesieaufklärungsbogen
3    TH130111Lyse DokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen Therapie zur Lösung von Blutgerinnseln. Inkl.: Checkliste Lysetherapie Exkl.: Dialyse
3    TH130199Sonstiges Dokument medikamentöser TherapieDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Lieferschein Medikation
2  TH1601Patientenschulungen
3    TH160101Protokoll ErnährungsberatungDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu empfohlenen Nahrungsmitteln aufgrund verschiedener Indikationen.
3    TH160199Sonstiges Protokoll PatientenschulungDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung Patientenschulung, Exkl.: Diabetesberatung
2  TH2001Transfusionsdokumente
3    TH200101Anforderung BlutkonservenDie Dokumentation beinhaltet die Anforderung von benötigten Blutkonserven bei einer Blutbank.
3    TH200102BlutspendeprotokollDie Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Durchführung der Blutabgabe und des Spenders.
3    TH200103BluttransfusionsprotokollDie Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen an den Empfänger.
3    TH200104KonservenbegleitscheinDie Dokumentation beinhaltet alle relevanten Daten zu einer angeforderten Blutkonserve.
3    TH200199Sonstiges TransfusionsdokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Bericht über Transfusionsreaktion, Checkliste Transfusion, Konservenausgabeprotokoll
1UBSonstiges
2  UB9999Sonstige Dokumentation
3    UB999997Gesamtdokumentation stationäre VersorgungDie Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der stationären Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Patientenakte
3    UB999998Gesamtdokumentation ambulante VersorgungDie Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der ambulanten Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Ambulanzakte
3    UB999999Sonstige medizinische DokumentationDie Dokumentation beinhaltet alle Dokumententypen, die nicht in eine spezifischeren KDL aller Unterklassen abgebildet werden können. Inkl.: Patientenetiketten, Visitenkarte, Registerblätter
1VLVerlauf
2  VL0101Assessmentbögen
3    VL010101DekubitusrisikoeinschätzungDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Risikos ein Druckgeschwür zu entwickeln.
3    VL010102Mini Mental Status Test inkl. UhrentestDie Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Feststellung von Defiziten der Wahrnehmung, des Denkens sowie der kognitiven Fähigkeiten. Die Auswertung erfolgt über ein Punktesystem.
3    VL010103SchmerzerhebungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu Lokalisation, Stärke sowie Ursache von Schmerzen.
3    VL010104ErnährungsscreeningDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Ernährungszustands.
3    VL010105Aachener Aphasie TestDie Dokumentation beinhaltet Testaufgaben, für Erwachsene und Jugendliche ab dem 14. Lebensjahr, zur Diagnose und zum Verlauf einer erworbenen Sprachstörung bzw. zentralen Schädigung des Gehirns.
3    VL010106Glasgow Coma ScaleDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung einer Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörung bei Erwachsenen nach Schädel-Hirn-Trauma.
3    VL010107NIH Stroke ScaleDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Beurteilung eines akut aufgetretenen Schlaganfalls. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
3    VL010108IPSS (Internationaler Prostata Symptom Score)Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Harnverhalts. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
3    VL010199Sonstiger AssessmentbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Atemskala, COPD Assessment, Delirium Screening, Finnegan Score, Hornheider Screening Instrument, Karnofsky Index, Wortfindungstest, Schreibprobe, Dubowitz Score
2  VL0401Diabetesdokumente
3    VL040101Diabetiker KurveDie Dokumentation beinhaltet Messungen zur Kontrolle des Blutzuckers über einen bestimmten Zeitraum.
3    VL040102InsulinplanDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Verabreichungsdauer und Verabreichungsart von Insulin.
3    VL040199Sonstige DiabetesdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Diabetes Verlaufsdokumentation, Diabetologische Empfehlungen, Diabetesberatung
2  VL0402Dialysedokumente
3    VL040201DialyseanforderungDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung oder Anforderung eines Blutreinigungsverfahrens.
3    VL040202DialyseprotokollDie Dokumentation beinhaltet die Durchführung eines Blutreinigungsverfahrens.
3    VL040299Sonstige DialysedokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dialysebegleitschreiben, Dialysevisite
2  VL0403Durchführungsnachweise
3    VL040301Ein- und AusfuhrprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu Ein - und Ausfuhrmengen in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Medikamentenplan, Sondenplan
3    VL040302FixierungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme.
3    VL040303IsolierungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Isolierungsmaßnahmen während der Behandlung.
3    VL040304LagerungsplanDie Dokumentation beinhaltet Angaben über festgelegte Lagerungsintervalle. Inkl.: Dekubitusprophylaxe, Bewegungsplan
3    VL040305PunktionsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf einer Punktion sowie Nachweise von Biopsien und Checklisten. Inkl.: diagnostischer oder therapeutischer Punktion, Anmeldung zur Punktion
3    VL040306Punktionsprotokoll therapeutischn.a.Deprecated
3    VL040307ReanimationsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der durchgeführten Wiederbelebungsmaßnahme.
3    VL040308SondenplanDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der zu verabreichenden Sondennahrung.
3    VL040309BehandlungsplanDie Dokumentation beinhaltet eine Übersicht von geplanten Maßnahmen zur Behandlung. Inkl.: KBV Muster 70 (Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung)
3    VL040310InfektionsdokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von Infektionskrankheiten und Erregern. Exkl.: Nosokomialdokumentation
3    VL040311NosokomialdokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten und Erregern. Exkl.: Infektionsdokumentationsbogen
3    VL040312StomadokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erst-und Folgeversorgung eines künstlichen Ausganges.
3    VL040313KatheterdokumentDie Dokumentation beinhaltet Angaben über die Sondierung, Entleerung oder Spülung eines Hohlorgans. Weitere Inhalte können auch die Anlage oder Entfernung eines Venenkatheters sein. Exkl.: Katheterdokumentation zur Schmerztherapie, Dialyse, Herzkatheter
3    VL040314KardioversionDie Dokumentation beinhaltet eine kurze Zusammenfassung des Procedere, welches elektronisch oder medikamentös durchgeführt werden kann. Dokumentiert wird in Freitext oder auf standardisiertem Formular. Weitere Inhalte können Angaben zu den Vitaldaten und zur Sedierung während der Durchführung sein.
3    VL040399Sonstiger DurchführungsnachweisDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Blasenspülprotokoll, Cardioversion, Inhalationsplan
2  VL0901Intensivmedizinische Dokumente
3    VL090101BeatmungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zur Art und Dauer von Beatmungsepisoden.
3    VL090102IntensivkurveDie Dokumentation beinhaltet Angaben über einen Zeitraum von 24 Stunden während einer intensivmedizinischen Versorgung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Weitere Inhalte sind unter anderem: Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerte. Inkl.: Stroke Unit Kurve, IMC Kurve Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
3    VL090103IntensivpflegeberichtDie Dokumentation beinhaltet Angaben des Allgemeinzustands und der durchgeführten Maßnahmen während der intensivmedizinischen Versorgung. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Exkl.: Pflegebericht
3    VL090104MonitoringausdruckDie Dokumentation beinhaltet Aufzeichnungen von Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung. Der Ausdruck wird elektronisch über einen Vitaldatenmonitor erstellt. Exkl.: Überwachungsprotokoll
3    VL090105IntensivdokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur standardisierten Erfassung unter anderem von: Vitalzeichen, Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerten.
3    VL090199Sonstiger IntensivdokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation Therapiebegrenzung, Hämodynamische Verlaufsdokumentation, PICCO Protokoll.
2  VL1601Pflegedokumente
3    VL160101Auszug aus den medizinischen DatenDie Dokumentation beinhaltet Angaben über Diagnostik, Krankheits- und den Behandlungsverlauf eines ausgewählten Zeitraumes, chronologisch erfasst.
3    VL160102ErnährungsplanDie Dokumentation beinhaltet die Verordnung zur geplanten Ernährung.
3    VL160103Meldebogen Krebsregistern.a.Deprecated
3    VL160104PflegeanamnesebogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand bei Aufnahme.
3    VL160105PflegeberichtDie Dokumentation beinhaltet eine freitextliche Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums.
3    VL160106PflegekurveDie Dokumentation beinhaltet Angaben, über mehrere klinische Tage, zur Erfassung von Vitalzeichen, Medikamentengaben, Pflegemaßnahmen und Laborwerten. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Intensivkurve. Säuglingskurve
3    VL160107PflegeplanungDie Dokumentation beinhaltet einen Maßnahmenplan, der die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung beschreibt.
3    VL160108PflegeüberleitungsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu sämtlichen pflegerelevanten Daten in Abhängigkeit von den Defiziten und Ressourcen. Sie dienen als Grundlage für die weiterbehandelnde Einrichtung.
3    VL160109SturzprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu einem Sturz und den daraus resultierenden Maßnahmen.
3    VL160110ÜberwachungsprotokollDie Dokumentation beinhaltet Angaben zur engmaschigen, pflegerischen Überwachung über einen bestimmten Zeitraum. Exkl.: Monitoringausdruck
3    VL160111VerlaufsdokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf des Gesundheitszustandes und der durchgeführten Maßnahmen.
3    VL160112PflegevisiteDie Dokumentation beinhaltet die Erfassung von Änderungen im Pflegeprozess und den daraus resultierenden Maßnahmen.
3    VL160113Fallbesprechung BezugspflegekraftDie Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand und Planung von weiteren Maßnahmen.
3    VL160114PflegenachweisDie Dokumentation beinhaltet einen Nachweis von pflegerischen Leistungen. Exkl.: Pflegebericht
3    VL160199Sonstiger PflegedokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
2  VL2301Wunddokumente
3    VL230101WunddokumentationsbogenDie Dokumentation beinhaltet Angaben zu Hautdefekten, deren Lokalisation, Versorgung und Beschreibung.
3    VL230102Bewegungs- und Lagerungsplann.a.Deprecated
3    VL230103Fotodokumentation WundenDie Dokumentation beinhaltet den fotografierten Hautdefekt. Hier sind nur gedruckte Fotografien zu klassifizieren. Exkl. Fotodokumentation Dermatologie
3    VL230199Sonstige WunddokumentationDie Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anamnese Wunddokumentation, Aufnahme- und Kurzprotokoll Wundtherapie, Wundmanagement

Properties

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