<Questionnaire xmlns="http://hl7.org/fhir">
  <language value="de" />
  <url value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/Questionnaire/covid19-recommendation" />
  <version value="4.0.0" />
  <name value="Covid19_assesment_questionnaire" />
  <status value="draft" />
  <subjectType value="Patient" />
  <date value="2021-02-08T22:00:00.000Z" />
  <publisher value="D4L data4life gGmbH" />
  <contact>
    <name value="D4L data4life gGmbH" />
    <telecom>
      <system value="url" />
      <value value="https://www.data4life.care" />
    </telecom>
  </contact>
  <description value="COVID-19 assessment questionnaire" />
  <copyright value="D4L data4life gGmbH, Charité – Universitätsmedizin Berlin, BIH - Berliner Institut für Gesundheitsforschung, hih - health innovation hub des Bundesministeriums für Gesundheit, and MOLIT Institut gGmbH" />
  <code>
    <system value="http://loinc.org" />
    <code value="84170-0" />
    <display value="Infectious disease Risk assessment and screening note" />
  </code>
  <item>
    <linkId value="P" />
    <text value="Persönliche Informationen" />
    <type value="group" />
    <required value="true" />
    <item>
      <linkId value="P1" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="21612-7" />
        <display value="Age - Reported" />
      </code>
      <text value="Sind Sie 65 Jahre oder älter?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
    </item>
    <item>
      <linkId value="P2" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="71802-3" />
        <display value="Housing status" />
      </code>
      <text value="Wie ist Ihre aktuelle Wohnsituation?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/housing-situation" />
    </item>
    <item>
      <linkId value="P3" />
      <text value="Pflegen oder unterstützen Sie privat mindestens einmal pro Woche eine oder mehrere Personen mit altersbedingten Beschwerden, chronischen Erkrankungen oder Gebrechlichkeit?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
      <item>
        <linkId value="P3-Explanation" />
        <text value="Nicht gemeint sind Pflegeleistungen oder Unterstützung, die Sie im Zusammenhang mit Ihrer beruflichen Tätigkeit erbringen." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="P4-revised" />
      <text value="Sind Sie in einem der folgenden Bereiche tätig oder untergebracht/betreut?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/shared-location-class" />
    </item>
    <item>
      <linkId value="P5" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="72166-2" />
        <display value="Tobacco smoking status" />
      </code>
      <text value="Rauchen Sie?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
    </item>
    <item>
      <linkId value="P6" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="82810-3" />
        <display value="Pregnancy status" />
      </code>
      <text value="Sind Sie schwanger?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://loinc.org/vs/LL4129-4" />
    </item>
  </item>
  <item>
    <linkId value="C" />
    <text value="Kontakte zu COVID-19-Fällen" />
    <type value="group" />
    <required value="true" />
    <item>
      <linkId value="C0" />
      <code>
        <system value="http://snomed.info/sct" />
        <code value="840546002" />
        <display value="Exposure to SARS-CoV-2" />
      </code>
      <text value="Hatten Sie engen Kontakt zu einem bestätigten Fall?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
      <item>
        <linkId value="C0-Explanation" />
        <text value="Enger Kontakt mit einem bestätigten Fall bedeutet:&#xA;&#xA;* Kontakt von Angesicht zu Angesicht länger als 15 Minuten&#xA;* Direkter, physischer Kontakt (Berührung, Händeschütteln, Küssen)&#xA;* Länger als 15 Minuten direkt neben einer infizierten Person (weniger als 1,5 Meter Abstand) verbracht&#xA;* Kontakt mit oder Austausch von Körperflüssigkeiten&#xA;* Teilen einer Wohnung&#xA;&#xA;&#xA;Falls Sie Kontakt hatten, aber adäquate Schutzmaßnahmen (Maske, Kittel) getragen haben, wählen Sie &quot;Nein&quot;." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="CZ" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="94652-5" />
        <display value="Known exposure date" />
      </code>
      <text value="An welchem Tag war der letzte Kontakt?" />
      <type value="date" />
      <enableWhen>
        <question value="C0" />
        <operator value="=" />
        <answerCoding>
          <system value="http://loinc.org" />
          <code value="LA33-6" />
        </answerCoding>
      </enableWhen>
      <required value="true" />
      <item>
        <linkId value="CZ-Explanation" />
        <text value="Achten Sie darauf, ein vollständiges Datum einzugeben, das nicht in der Zukunft liegt." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
  </item>
  <item>
    <linkId value="S" />
    <text value="Symptome" />
    <type value="group" />
    <required value="true" />
    <item>
      <linkId value="X0" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="75325-1" />
        <display value="Symptom" />
      </code>
      <text value="Welche der folgenden Symptome hatten Sie in den letzten 24 Std.? (Mehrfachauswahl möglich)" />
      <type value="choice" />
      <required value="false" />
      <repeats value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-symptoms-group-1" />
      <item>
        <linkId value="X0-Explanation" />
        <text value="Die Frage bezieht sich auf akut aufgetretene oder verstärkte Symptome und schließt chronische Beschwerden und saisonale bzw. allergische Beschwerden aus. Sollten Sie eine chronische Erkrankung haben, vergleichen Sie für die Beantwortung der Frage Ihre derzeitigen mit Ihren bisherigen Beschwerden.&#xA;&#xA;Sollten Sie keine der Symptome haben, wählen Sie keinen Eintrag aus und wählen Sie direkt &quot;Weiter&quot;." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="X2" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="75325-1" />
        <display value="Symptom" />
      </code>
      <text value="Welche der folgenden Symptome hatten Sie in den letzten 24 Std.? (Mehrfachauswahl möglich)" />
      <type value="choice" />
      <required value="false" />
      <repeats value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-symptoms-group-2" />
      <item>
        <linkId value="X2-Explanation" />
        <text value="Sollten Sie keine der Symptome haben, wählen Sie keinen Eintrag aus und wählen Sie direkt &quot;Weiter&quot;." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="SB" />
      <code>
        <system value="http://snomed.info/sct" />
        <code value="267036007" />
        <display value="Dyspnea (finding)" />
      </code>
      <text value="Sind Sie in den letzten 24 Std. schneller außer Atem als sonst?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
      <item>
        <linkId value="SB-Explanation" />
        <text value="Wählen Sie &quot;Ja&quot;, wenn sie Das Gefühl der Atemnot/Luftnot oder Kurzatmigkeit verspüren:&#xA;- Beim Sitzen oder Liegen&#xA;- Beim Aufstehen aus dem Bett oder vom Stuhl&#xA;- Bei leichten Belastungen, wie einem Spaziergang oder dem Steigen weniger Treppenstufen&#xA;&#xA;Sollten Sie eine chronische Lungenerkrankung haben, vergleichen Sie Ihre derzeitigen Beschwerden mit Ihren bisherigen Atemproblemen." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="SZ" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="85585-8" />
        <display value="Date of condition onset" />
      </code>
      <text value="Bezogen auf alle Fragen zu Symptomen: Seit wann haben Sie die von Ihnen angegebenen Symptome?" />
      <type value="date" />
      <enableWhen>
        <question value="X0" />
        <operator value="exists" />
        <answerBoolean value="true" />
      </enableWhen>
      <enableWhen>
        <question value="X2" />
        <operator value="exists" />
        <answerBoolean value="true" />
      </enableWhen>
      <enableWhen>
        <question value="SB" />
        <operator value="=" />
        <answerCoding>
          <system value="http://loinc.org" />
          <code value="LA33-6" />
        </answerCoding>
      </enableWhen>
      <enableBehavior value="any" />
      <required value="true" />
      <item>
        <linkId value="SZ-Explanation" />
        <text value="Achten Sie darauf, ein vollständiges Datum einzugeben, das nicht in der Zukunft liegt." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
  </item>
  <item>
    <linkId value="D" />
    <text value="Chronische Erkrankungen" />
    <type value="group" />
    <required value="false" />
    <item>
      <linkId value="X3" />
      <text value="Wurde bei Ihnen durch eine Ärztin / einen Arzt eine der folgenden Erkrankungen festgestellt?" />
      <type value="choice" />
      <required value="false" />
      <repeats value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-chronic-disease" />
      <item>
        <linkId value="X3-Explanation" />
        <text value="Sollten Sie keine der Erkrankungen haben, wählen Sie keinen Eintrag aus, und wählen Sie direkt &quot;Weiter&quot;." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/maxValue">
        <valueDecimal value="300" />
      </extension>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/minValue">
        <valueDecimal value="10" />
      </extension>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-unit">
        <valueCoding>
          <system value="http://unitsofmeasure.org" />
          <code value="cm" />
          <display value="[cm]" />
        </valueCoding>
      </extension>
      <linkId value="D6" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="8302-2" />
        <display value="Body height" />
      </code>
      <text value="Was ist Ihre Größe? (in cm)" />
      <type value="integer" />
      <required value="false" />
      <item>
        <linkId value="D6-Explanation" />
        <text value="Wir verwenden Körpergröße und Gewicht zum Berechnen Ihres Body-Mass-Index (BMI). Der BMI kann ein Risikofaktor im Zusammenhang mit COVID-19 sein." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/maxValue">
        <valueDecimal value="600" />
      </extension>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/minValue">
        <valueDecimal value="0" />
      </extension>
      <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-unit">
        <valueCoding>
          <system value="http://unitsofmeasure.org" />
          <code value="kg" />
          <display value="[kg]" />
        </valueCoding>
      </extension>
      <linkId value="D5" />
      <code>
        <system value="http://loinc.org" />
        <code value="29463-7" />
        <display value="Body Weight" />
      </code>
      <text value="Was ist Ihr Gewicht? (in kg)" />
      <type value="integer" />
      <required value="false" />
      <item>
        <linkId value="D5-Explanation" />
        <text value="Wir verwenden Körpergröße und Gewicht zum Berechnen Ihres Body-Mass-Index (BMI). Der BMI kann ein Risikofaktor im Zusammenhang mit COVID-19 sein." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
  </item>
  <item>
    <linkId value="M" />
    <text value="Medikation" />
    <type value="group" />
    <required value="true" />
    <item>
      <linkId value="M0" />
      <code>
        <system value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions" />
        <code value="steroid-intake" />
        <display value="Taking steroids" />
      </code>
      <text value="Nehmen Sie aktuell Cortison in Tablettenform ein?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesnodontknow" />
    </item>
    <item>
      <linkId value="M1" />
      <code>
        <system value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions" />
        <code value="immunosuppressant-intake" />
        <display value="Taking immunosuppressants" />
      </code>
      <text value="Nehmen Sie aktuell Immunsuppressiva ein?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesnodontknow" />
      <item>
        <linkId value="M1-Explanation" />
        <text value="Immunsuppressiva nehmen oder bekommen Sie nach einer Organtransplantation, während der Therapie einer Autoimmunerkrankung oder im Rahmen einer Chemotherapie." />
        <type value="display" />
      </item>
    </item>
    <item>
      <linkId value="M2" />
      <code>
        <system value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions" />
        <code value="recent-influenza-vaccine" />
        <display value="Influenza vaccine for the current influenza season" />
      </code>
      <text value="Haben Sie sich im Zeitraum vom 1. August 2020 bis heute gegen Grippe impfen lassen?" />
      <type value="choice" />
      <required value="true" />
      <answerValueSet value="http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno" />
    </item>
  </item>
</Questionnaire>